Rev Med UAS; Vol. 9: No. 3. Julio-Septiembre 2019
ISSN 2007-8013
José Luis Poucell Ferráez1, Rómulo Perdomo Martínez2
DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v9.n3.004
*Correspondencia: Dr. José Luis Poucell Ferráez
Eustaquio Buelna No. 91, Col. Gabriel Leyva, Culiacán, Sinaloa, México.
Tel. 7132606, CP: 80030; joseluisazulrojo@gmail.com
Recibido 25 de febrero de 2019, aceptado 21 de mayo de 2019
RESUMEN
Características epidemiológicas del trauma ocular clasificado de acuerdo a la escala Ocular Trauma Score. Objetivo. Demostrar las principales características epidemiológicas del trauma ocular. Analizar la relación entre el Ocular trauma score (OTS) y Trauma cráneo encefálico (TCE), así como reportar las lesiones acompañantes más frecuentes. Métodos. Estudio retrospectivo de expedientes con diagnóstico de TCE, trauma de cabeza, y trauma ocular. Se clasificaron las variables en cada por sexo, edad, lugar del evento, lesión principal y secundaria, mecánica de la lesión. Cada estableció la frecuencia de cada variable. Resultados: Hay una la posibilidad del 93% de que un caso de trauma ocular se trate de un paciente masculino, entre la tercera y cuarta década de vida en un 68%, de haber sufrido el trauma en vía pública del 75%, y con la posibilidad del 50% de no presentar TCE. Conclusiones: En nuestro medio las características del trauma ocular son similares a las reportadas en bibliografía internacional, con algunas variantes en los mecanismos de trauma más frecuentes. El trauma ocular es una de las causas más importantes de discapacidad visual. La medicina preventiva encuentra un campo fértil en el tema de trauma ocular.
Palabras Clave: Trauma ocular, trauma de cabeza, trauma cráneo encefálico, Ocular Trauma Score
Summary
Epidemiological characteristics of ocular trauma classified according to the scale Ocular Trauma Score. Objective: Demonstrate the main epidemiological characteristics of ocular trauma. To analyze the relationship between the Ocular trauma score (OTS) and cranial encephalic trauma (CET), as well as to report the most frequent accompanying injuries. Methods: Retrospective study of records with diagnosis of TBI, head trauma, and ocular trauma. The variables were classified in each by sex, age, place of the event, main and secondary injury, mechanics of the lesion. Each established the frequency of each variable. Results: There is a 93% possibility that a case of ocular trauma is a male patient, between the third and fourth decade of life in 68%, of having suffered the trauma in public roads of 75%, and with the possibility of 50% of not presenting TCE. Conclusions: In our environment, the characteristics of ocular trauma are similar to those reported in international bibliography, with some variations about the mechanism of trauma. Ocular trauma is one of the most important causes of visual disability. Preventive medicine finds a fertile field in the topic of ocular trauma.
Keywords: Ocular trauma, head trauma, head brain trauma, Ocular Trauma Score
INTRODUCCIÓN
El trauma ocular es toda lesión originada por un agente mecánico sobre el ojo, ocasiona daño tisular con compromiso de la función visual1. En 1997 el Grupo de Clasificación del trauma ocular genera el Sistema Birmingham de terminología para el trauma ocular (BETTS, por sus siglas en inglés) para estandarizar la terminología utilizada en trauma ocular2. En el 2002, surge la escala del Ocular Trauma Score (OTS) por medio de esta se puede dar un pronóstico visual a los 6 meses de tener un trauma ocular y es muy sencillo3. En México la Guía de Práctica clínica “Diagnóstico y tratamiento de la contusión ocular y orbitaria”1 adopta las definiciones del BETTS así como el OTS, también utiliza la clasificación de la lesión mecánica del globo ocular. El trauma ocular es la primera causa de discapacidad visual monocular y entre el 80 y 90% de los eventos son prevenibles 4,5. Para el 2013, además de EUA, otros 25 países cuentan con sistema de registro nacional de trauma ocular6, entre los cuales no está México. Se ha reportado que 55% de los traumas oculares ocurren antes de los 25 años y es la primera causa de ceguera unilateral no congénita en los pacientes pediátricos7,8. El trauma ocular requiere frecuentemente de un abordaje multidisciplinario9 y entre el 18 al 45% de las lesiones panfaciales presentan daño a globo ocular, y columna10. En México, la información relacionada a trauma ocular continua siendo escasa. Es interesante notar la similitud de los datos epidemiológicos de estos pequeños reportes con los hechos en el extranjero o por las organizaciones internacionales, lo cual sugiere que las clasificaciones y pronósticos propuestos en lo internacional son adecuados para nuestro medio. En las investigaciones mexicanas de tesis11-22 encontramos coincidencias al describir variables como el sexo, edad y son similares en mecánica. En ninguna de ellas reporta los daños a estructuras adyacentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo. El universo del estudio son los expedientes de pacientes ingresados al Hospital civil de Culiacán con diagnósticos de trauma cráneo encefálico o traumatismo de cabeza o trauma ocular durante el periodo comprendido enero del 2016 a julio del 2018.
Los criterios de inclusión: Expedientes con diagnóstico de trauma cráneo encefálico o traumatismo de cabeza o trauma ocular, y expediente clínico completo.
Los criterios de exclusión: expedientes con diagnóstico de traumatismo cráneo encefálico o traumatismo de cabeza sin trauma ocular, expediente clínico incompleto, expedientes cuya exploración física no hubiera registrado agudeza visual.
Los criterios de eliminación: Expedientes con diagnóstico erróneo. Las variables se midieron en porcentajes para obtener las más frecuentes.
Se analizaron 135 expedientes, de los cuales se excluyeron 69; se eliminaron 37; y se incluyeron 29.
RESULTADOS
El trauma ocular tuvo una clasificación según el OTS más frecuente en la categoría 5 (38%), seguido de OTS 4 (24%), continuando con OTS 1 y 2 ocupando ambos el 28%, y la categoría menos frecuente fue el OTS 3 (10%). Ver gráfico 1.
El trauma ocular ocurrió en 93% de los casos en pacientes de sexo masculino. Solo dos mujeres (7% de los casos) tuvieron trauma ocular, ambas en el hogar, ambas con OTS de 5; ambas entre los 30 y 50 años de edad. En el sexo masculino el OTS presentado más frecuente fueron las clasificaciones OTS 5 seguidos de OTS 4. Ver gráficos: 2.
El 68% de los traumas oculares se presentaron entre la tercera y cuarta década de la vida, y 90% de los casos entre la tercera y la sexta década de la vida.
El lugar físico donde ocurrió el trauma ocular fue en mayor frecuencia la vía pública (75%), seguido del lugar de trabajo o en actividades del trabajo con 17%, y el hogar con 7%.
La mecánica del trauma ocular fue más frecuente fue durante el uso de motocicleta (24%), dentro de esta clasificación se incluyen derrapes, choques con otro vehículo o bien choques con objetos propios y característicos de la vía pública como postes o árboles. La siguiente mecánica más frecuente fue la de riña o pelea callejera con 20%, esta incluye en su mayor parte de los casos pacientes politraumatizados, golpeados además con objetos romos como piedras o palos o bates de béisbol. Continua la frecuencia con las actividades laborales (17.24%), considerando dentro de ellas, traumas oculares sin TCE, es decir, sólo traumas que involucraban directamente el globo ocular. Incluye también actividades de granja. Siguen en frecuencia similar los traumas con arma de fuego y por accidente automovilístico, cada uno con 10%. Armas de fuego cuentan dentro de la categoría de sitio de vía pública, y en mecánica se tomaron como categoría aparte de riña debido a la grave lesión que origina. El accidente automovilístico incluye volcaduras, choques; no así atropellamientos que se toma como diferente categoría. El 17% restante lo ocupan caída, atropellamiento y actividad de diversión o actividad deportiva.
Las heridas y lesiones que acompañan un trauma ocular resultaron ser más frecuentes las habidas dentro de la categoría de heridas en región peri ocular (40%), estas incluyen heridas de tejidos blandos en párpados, región ciliar, frente, mejillas y nariz. La categoría siguiente en frecuencia fue la de fractura de órbita con 21%, encontrándose varios casos de fractura de más de una pared, siendo más frecuentes pared medial y piso. Sigue en frecuencia la fractura de huesos del cráneo, incluyendo huesos de bóveda craneal o de macizo facial. Ninguna lesión asociada al trauma ocular se registró en 9.3% de los casos, en esta categoría aparecen incluidos traumas con OTS de 1 o 2, debido a que son lesiones directas al globo ocular, incluyendo cuerpos extraños intraoculares. Así mismo, con misma frecuencia de 9.3% aparecen las hemorragias intracraneales, incluyéndose dentro de esta categoría hemorragias de meninges o del parénquima cerebral o de cualquier zona intracraneal. Contusión cerebral aislada se reportó en un caso y estrabismo en otro. El estrabismo apareciendo posterior al trauma. Ver gráfico 3.
Se realizó una búsqueda de la distribución del TCE entre los casos de trauma ocular. El TCE se clasificó en leve, moderado, grave y “sin TCE”, este último se añadió ya que los traumatismos directos a globo ocular no se contaron como trauma cráneo encefálico. Se encontró que las categorías más frecuentes fueron las de “sin TCE” y TCE-L, ocupando 23 de los casos. El TCE-M fue hallado solo en 5 casos y el TCE-S solamente en un caso. Ver gráfico 4.
Los días de hospitalización en toda la muestra tuvieron una media de 3.4 días y un rango de 1 a 12 días. La distribución de los días de estancia hospitalaria de acuerdo al grupo de OTS se encontraron menores en cuanto menos favorable fue el pronóstico visual, es decir a menor OTS menor número de días de estancia hospitalaria.
DISCUSION
De acuerdo a la distribución por sexo, grupo de edad, lugar del evento la tendencia se mostró similar a lo ya reportado en todos los estudios, el sexo masculino es el que aparece en la gran mayoría de los casos.
La distribución del trauma ocular prevaleció en la tercera y cuarta década de vida, ocupando casi el 70% de los casos, mientras que si extendemos el dominio entre la tercera y sexta década de vida ocupa el 90% de los casos. En este análisis existe un sesgo en nuestra muestra, debido a que se trata de un hospital de adultos y los niños son manejados solamente por consulta externa en el servicio de oftalmo pediatría. La frecuencia por edad es similar igualmente a lo reportado en OMS4, USEIR5, 23, trabajos nacionales11, 12, 16, 29,22 y de la gran mayoría de reportes de otros países 6, 7, 8 en los cuales se señala que alrededor del 80% de los traumas oculares ocurren entre la tercera y quinta década de la vida.
El sitio o lugar donde ocurrió el trauma ocular que prevaleció fue la vía pública en tres cuartos de los casos, seguido de actividades en el lugar de trabajo. Esto es diferente a lo hallado por otros autores4, 5, 11 y una posible causa es que nuestra institución funciona como hospital universitario, abierto a todo público, que cuenta con afiliaciones para personal de la universidad y alumnado; y en México las dos instituciones que ocupan la mayor cantidad de trabajadores son el IMSS, el ISSSTE y los hospitales de salubridad las cuales cuentan con el seguro popular.
El sitio va asociado a la mecánica del trauma; y en esta variable las categorías predominantes fueron accidentes en motocicleta (24%), riña o pelea en la vía pública (20%) y accidentes en el lugar de trabajo (17%). Todos los accidentes en motocicleta y laborales no contaban con la protección de cabeza u ocular. En los reportes de OMS 4 o de USEIR 3, 23 los accidentes en lo que se involucra vehículo motorizado ocupan también un lugar importante en frecuencia, pero son más frecuentes los acontecidos en el área laboral; de ellos, hallamos varias mecánicas, como caídas, golpes, accidente con herramientas y materiales, pero debido a la importancia que tiene rubro de accidente laboral se conglomeran dentro de esta categoría como mecánica en lugar en trabajo.
Otras mecánicas como actividades lúdicas y de esparcimiento que tienen importancia en países de primer mundo muestran menor frecuencia en nuestra muestra5.
Son pocos los reportes que incluyen en sus resultados las heridas asociadas a un caso de trauma ocular, como el caso del reporte de Mackinnon24 cuyo estudio relaciona fracturas faciales con complicaciones oculares en 2516 casos, de los cuales el 13% tuvo complicaciones oftalmológicas. En nuestro estudio prevalecen las heridas de tejidos blandos en región peri ocular, seguidas de fracturas orbitarias con o sin fracturas de huesos del cráneo o del macizo facial. Podría suponerse que a mayor trauma cráneo encefálico correspondería mayor trauma ocular, sin embargo, la muestra indica que a mayor TCE hay menor trauma ocular, y viceversa. Es decir, la estructura ósea demuestra la protección que otorga al globo ocular. Por ello mientras más graves fueron los TCE menos es la incidencia de trauma ocular, y menos necesidad de la atención de un oftalmólogo. Y de esta forma, los traumas oculares acompañados con TCE leve o “sin TCE” tienen un mayor índice de lesiones graves al globo ocular, porque son lesiones pequeñas con daño bien dirigido al globo ocular, como son los cuerpos extraños intraoculares, las lesiones penetrantes o perforantes.
La lesión por arma de fuego merece una atención aparte, por la dinámica de la atención que requiere en el servicio de urgencias; por la extensión de daño que ocasiona, y a que regularmente se acompaña de un TCE moderado o severo cuando el paciente sobrevive. Y aún en esta categoría de arma de fuego, los huesos de la cara y del cráneo demuestran la protección que otorgan al globo ocular. Su incidencia es baja en los reportes de países desarrollados, mientras que en nuestro estudio la mecánica de proyectil por arma de fuego tuvo un porcentaje de 10% de los casos de trauma ocular.
Otro dato que por lo regular no se muestra en estudios previos son los días de estancia hospitalaria. Hallamos que en nuestra institución los OTS 1 y 2, que son los de peor pronóstico tienen menor número de días de hospitalización, y aquellos con OTS de mejor pronóstico 3, 4 ó 5 el rango de días de hospitalización se extendía. Una razón de ello es la relación, anteriormente mencionada, entre la extensión de la lesión y lesiones asociadas y la categoría de OTS; a menor OTS mayor daño ocular y menos lesiones asociadas, mientras que a mayor OTS se encuentran lesiones asociadas más complejas, aunque esta es una condición que se presenta en la menor parte de los OTS 4 o 5.
Los días de estancia hospitalaria descritos por medidas de tendencia central nos indican que en su mayoría la estancia es de alrededor de uno a tres días. Regularmente son mayores las estancias cuando las lesiones asociadas requieren intervenciones de otros servicios como neurocirugía, traumatología o cirugía general.
CONCLUSIONES
En nuestro medio, y relacionado al trauma ocular se destaca la alta frecuencia de accidentes en vehículos motorizados y los acontecidos en la vía pública como riñas o asaltos. La falta de uso de equipos de protección personal en los accidentes en vehículo motorizado o accidentes laborales, nos hablan de la falta de regularización en esta área, y representan un campo fértil para la medicina preventiva.
Así mismo, es sobresaliente la importancia del trauma ocular como causa importante de secuelas graves y de discapacidad; el 20% de nuestra muestra resultó al final con ceguera legal y un tercio de nuestra muestra con discapacidad visual.
Para futuros estudios y reportes, sería de utilidad la correcta y completa anotación de diagnósticos diferenciales que puede abarcar un trauma ocular como lesión primaria o secundaria, tales diagnósticos pudieran clasificarse como trauma de cabeza o trauma cráneo encefálico; y con ello investigar las asociaciones entre las distintas lesiones.
Acerca de la epidemiología del trauma ocular en México, son aún aislados los esfuerzos por la investigación en este campo, y aún pocas las estadísticas oficiales y la difusión de las mismas.
REFERENCIAS