Rev Med UAS; Vol. 9: No. 3. Julio-Septiembre 2019
ISSN 2007-8013
Dr. Edgar Dehesa López*, Dr. Aldo Fernando Adrián Gutiérrez Alatorre
Departamento de Medicina Interna, Hospital Civil de Culiacán, Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Sinaloa
DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v9.n3.006
*Correspondencia: Dr. Edgar Dehesa López
Eustaquio Buelna No.91 Col. Gabriel Leyva. C.P. 80030. Culiacán Sinaloa.
Tel. (667) 7132606, Cel. (667) 3032708, Correo: edgar.dehesa@gmail.com
Recibido 13 de enero de 2019, aceptado 22 de mayo de 2019
RESUMEN
El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica, de etiología viral, transmitida por los mosquitos del género Aedes siendo esta una de las principales enfermedades virales trasmitidas de forma vectorial y con gran repercusión epidemiológica a nivel mundial. Entre las manifestaciones clínicas se encuentra fiebre, ataque al estado general, hemorragia y en su forma más grave choque hipovolémico que puede llevar a la muerte. En los últimos años se han realizado cambios tanto en diagnóstico, clasificación y descubrimiento de un nuevo serotipo, la caracterización epidemiológica es fundamental para su adecuado seguimiento, tratamiento y prevención.
Palabras clave: Dengue, hemorragia, NS1.
ABSTRACT
Dengue fever is a systemic infectious disease of viral etiology transmitted by mosquitoes of the genus Aedes, this being one of the main viral diseases transmitted in a vectorial way and with great epidemiological repercussion worldwide. Clinical manifestations include fever, attack to the general state, hemorrhage and hypovolemic shock that can lead to death. In recent years, have been made changes in the diagnosis, classification and discovery of a new serotype. Epidemiological characterization is fundamental for proper follow-up, treatment and prevention.
Keywords: Dengue, hemorrhage, NS1
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica, de etiología viral, transmitida por los mosquitos del género Aedes, siendo esta una de las principales enfermedades virales trasmitidas de forma vectorial y con gran repercusión epidemiológica a nivel mundial.1
El estudio y conocimiento del dengue se remonta una antigua enciclopedia de medicina china que describía los síntomas clásicos de la infección por esta entidad, sin embargo, no fue hasta 1943 cuando Ren Kimura y Susumu Hotta aislaron por primera vez el agente.2
Tipo de virus
El virus del dengue pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. A nivel molecular cuenta con 5 serotipos (DENV 1-5), en cuanto a las características del genoma viral encontramos una partícula esférica de 40-50 nm cubierta por una envoltura de glicoproteína y ARN mensajero de sentido positivo único de 11 kilobases de longitud presentando la siguiente conformación de marco de lectura 3 Figura 1.
DENV = virus del dengue. SfRNA = ARN de flavivirus subgenómico. TLR = receptor de tipo peaje.
Las flechas rojas muestran el ciclo de vida del virus del dengue. La subversión de la respuesta antiviral celular se indica con cuadrados marcados con letras (A-H). (A) Madurez del virus pueden afectar la infectividad y la unión y neutralización de anticuerpos. (B) Durante el aumento dependiente de anticuerpos, la infección puede alterar el receptor tipo toll, RIG-I y MDA5 señalización en cascadas, dando lugar a la supresión de interferón α / β mediada por las respuestas antivirales. (C) Proteína 2B / 3 no estructural del virus del dengue escinde MITA (o STING) dentro de la vía de inducción del interferón para regular negativamente las respuestas antivirales. (D) El ARN del flavivirus subgenómico del virus del Dengue y el NS4B pueden interferir con el ARNi. (E) La autofagia inducida por el virus del dengue puede mejorar la replicación viral. (F) El virus del dengue, en particular NS4A, induce hipertrofia del retículo endoplásmico y manipula la respuesta desplegada de la proteína para hacer frente al estrés del retículo endoplasmático durante la infección. (G) NS2A, NS4A y NS4B cuando expresadas en conjunto pueden inhibir la fosforilación y translocación de STAT1 al núcleo. (H) El virus del dengue NS5 interfiere con la señalización de interferón α / β mediante la mediación STAT2 degradación a través del proteosoma.
Antecedente histórico epidemiológico México
En México se tiene registro de infección por dengue disponible al público por medio del boletín epidemiológico de la Dirección general de epidemiología mediante el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (CONAVE) iniciando el 15 de febrero de 1981, involucrando a los estados de Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, San Luis Potosí, Hidalgo, Veracruz, Campeche, Yucatán, Quintana Roo, Chiapas, Oaxaca, Nayarit, Guerrero y Sinaloa siendo este último el único con una subdescripcion de 5 localidades aledañas a Culiacán presentándose hasta 1981.12
Para conocer el comportamiento del Dengue la división de epidemiologia del IMSS durante el período de 1979 al 2001 decidió realizar un estudio ecológico utilizando las tasas de incidencia anuales a nivel institucional y por delegación, como resultado se encontró que los primeros casos en población derechohabiente se presentaron en 1979; durante ese año se registraron un total de 9,721 enfermos en nueve delegaciones: Chiapas, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luis Potosí, Tamaulipas, Veracruz Norte, Veracruz Sur y Yucatán, para una tasa de 48.7 por cien mil derechohabientes. En 1980 ocurrió la mayor incidencia registrada a nivel nacional y se agregan a la lista de delegaciones notificantes: Tabasco, Campeche, Morelos, Nuevo León y Coahuila. Durante los años siguientes, aunque en forma insidiosa la expansión de la epidemia fue constante, de manera que actualmente se han presentado brotes en al menos 22 de ellas mismo comportamiento que se describe de manera gráfica en la figura 3.
En 2014 se efectuó un estudio binacional a lo largo de la frontera entre Estados Unidos y México buscando la relación entre casos nuevos de dengue en el condado de Yuma y el viaje entre los pacientes a Sonora, en donde se determinaron las características epidemiológicas de dicha población, evaluaciones de la casa y el patio fueron realizadas para identificar durante septiembre-noviembre 2014, un total de 52 laboratorios confirmados. Se identificaron casos de dengue en San Luis Río Colorado, Sonora: 30 (58%) por detección de NS1, 21 (40%) por detección de DENV IgM, y 1 (2%) por NS1 y RT-PCR. Treinta y dos (62%) pacientes eran mujeres; La mediana de edad fue 34,5 años (rango = 0-76 años). Las fechas de comienzo del síntoma variaban del 20 de septiembre al 13 de noviembre. Los signos y síntomas más comunes notificados fueron fiebre (100%), dolor de cabeza (98%), artralgia (92%) y mialgia (90%) Tres (6%) pacientes cumplieron con la definición de caso de dengue hemorrágico y 11 (21%) fueron hospitalizados, el porcentaje de pacientes que viajaron a Sonora previo a la infección llego al 66%.14,23
Características epidemiológicas
Entre los diferentes estudios que se han realizado en donde se ha hecho una caracterización de la clínica en los pacientes desde un enfoque epidemiológico siempre se toma como punto el género, la edad, la tensión arterial, datos de sangrado y de daño a órgano blanco. En 2014 se realizó por parte de la Universidad Autónoma de México y el Hospital General de México un estudio retrospectivo que recolectaba la información epidemiológica desde 1990 y 2011 realizando una caracterización clínica, en ella se encontró lo siguiente: que en la distribución por edad, la mayor tasa de incidencia se encontraba en la población de 25-44 años de edad, con una tasa promedio anual de 30.7 lo cual presenta un golpe duro a la economía siendo esta la población más productiva del país, sin embargo en la segunda década del estudio la cual fue comprendida del 2000 al 2009 la tasa de incidencia más alta se desplazó hacia la población juvenil de 15 a 24 años de edad, este comportamiento no ha sido único de México puesto que en países de centro américa se ha visto la misma tendencia, inclusive en países asiáticos el dengue se ha tornado en una enfermedad mayormente pediátrica.1
Medio ambiente
En el pleno de la 27a Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en 2007 se cuestionó sobre el impacto que tiene el medio ambiente en la génesis y propagación del dengue en las Américas, se reafirmó la importancia de la eliminación de criaderos de mosquitos más comunes que resultan de actividades diarias como las zonas de construcción, el desecho inadecuado de los neumáticos, barriles al descubierto y otros recipientes de agua al descubierto utilizados a diario.15
Cobertura de saneamiento
Se encontró que la cobertura de saneamiento es vital para combatir la propagación de dengue, entre 2011 y 2013 se realizaron estudios sobre el saneamiento encontrando que la incidencia con una cobertura alta de saneamiento era de solo 1.2 a 1.4 por cada 100,000 habitantes en contraste con 462.7 y 411.8 por cada 100,000 habitantes en 2011 y 2013 respectivamente con una cobertura baja.15
CUADRO CLÍNICO
Dengue sin datos de alarma
Si bien el dengue es conocido por ser una entidad febril que puede tener manifestaciones hemorrágicas existe una gama importante de signos y síntomas que componen su cuadro clínico. La fiebre es el componente prevalente en todas las formas de dengue, esta es súbita sin predominio de horario y con temperatura que pueden llegar a los 40 ºC, aunado a ello se acompaña de al menos dos de los siguientes síntomas: cefalea frontal intensa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, fotofobia, exantema rubeoliforme y pruriginoso, epistaxis, anorexia, dolor abdominal leve (encontrándose por lo general confinado a flancos), nausea y vomito con una presentación aproximada de una semana, epistaxis, gingivorragia o metrorragia, secundarias a fiebre que puede ocasionar estas manifestaciones por vasodilatación y aumento de la fragilidad capilar. 16
Dengue con datos de alarma
Se distingue por presentar fiebre y datos de fuga capilar como ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico, edema periorbitario o de miembros inferiores e hipoalbuminemia. Se acompaña de trombocitopenia < 100,000 plaquetas/mm3 y puede haber hemorragia cutánea, gingivorragia, epistaxis, sangrado del tubo digestivo, hematuria, sangrado pulmonar, así como sangrado oculto (hemorragia intracraneal, torácica o abdominal).16,17
Dengue grave
El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C) y son los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragia gingival, fatiga, inquietud y presencia de hematemesis. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales.18
Clasificación
Los grupos expertos de consenso en América Latina (Habana, Cuba, 2007), Asia Suroriental (Kuala Lumpur, Malasia, 2007), y en las oficinas principales de la OMS en Ginebra, Suiza en 2008 acordaron que: “el dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles”, por lo cual se decidió realizar una clasificación de casos de dengue en base a la gravedad de la misma como lo muestra la figura 4.
Criterios clínicos para dengue sin signos de alarma
La OMS en su última guía de manejo que el paciente que se encuentre con signos y síntomas de Dengue probable es aquel que viva en áreas endémicas de dengue ó ha viajado a ellas fiebre y dos o más de los siguientes criterios:
• Náuseas, vómito, erupción cutánea, molestias y dolor además de prueba de torniquete positiva, leucopenia, cualquier signo de alarma. Si cumplen con lo anterior será necesario solicitar a estos pacientes estudios de laboratorio entre los que se pedirá determinación de NS1, así como IgG e IgM.19
Signos de alarma y criterios para dengue grave
Entre los signos de alarma que se presentan en el dengue se encuentran: dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación, vómitos persistentes, acumulación clínica de líquidos, sangrado de mucosas, letargia, agitación además de: Hepatomegalia >2 cm. En las pruebas de Laboratorio: aumento del hematocrito concurrente con rápida disminución del número de plaquetas, todas estas alteraciones deben ser observadas y tratadas en un ámbito hospitalario dado el peligro de presentar dengue grave, este último presentándose cuando existe: Extravasación grave de plasma que conduce a: choque (SCD) acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria sangrado intenso según la evaluación del médico tratante compromiso orgánico grave a nivel de hígado: AST o ALT 1000, sistema nervioso central: Alteración de la conciencia, corazón y otros órganos.18
Alteraciones bioquímicas
En 2013 se realizó un estudio de casos y controles anidado en una cohorte en donde se comparó la asociación temprana de los niveles elevados de la lactatodeshidrogenasa (LDH), la creatina-cinasa (CK), la proteína C reactiva (PCR) y la disminución de los niveles de albumina con las complicaciones por dengue, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de los marcadores bioquímicos LDH, PCR y albúmina, pero no en los de la CK, los puntos de corte fijados son de LDH, 400 U/L, CK, 48 mg/dl, y PCR, 9,8 mg/L. y en albúmina el límite inferior normal de 4 mg/dl. Al inicio de la enfermedad tener niveles de PCR por debajo de 9.8 mg/dl y LDH menor de 400 U/L podía disminuir el riesgo de presentar dengue grave y datos de alarma, en contraste presentar niveles de albumina menores de 4mg/dl incrementan 3,46 veces el riesgo de presentar un cuadro clínico complicado.20
Diagnóstico
Para el diagnóstico confirmatorio del dengue, se requiere la determinación positiva de anticuerpos IgM, la detección positiva de IgG o la detección del antígeno NS1 en suero. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el aislamiento del virus, 20 sin embargo, el diagnóstico es más complejo que solo los resultados positivos de las pruebas antes mencionadas, la respuesta de los anticuerpos a la infección difiere de acuerdo con el estado inmunitario del huésped, cuando la infección del dengue se presenta en personas que no han sido previamente infectadas con un flavivirus ni inmunizadas con una vacuna de flavivirus (por ejemplo, para fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis transmitida por garrapata), los pacientes desarrollan una respuesta primaria de anticuerpos caracterizada por un lento aumento de anticuerpos específicos.18
La evolución temporal de las elevaciones en las inmunoglobulinas se puede resumir en la figura número 5.
Detección de NS1
La proteína no estructural NS1 es considerada un importante marcador de diagnóstico para la infección aguda desde el primer día después del inicio de la infección, Si bien a nivel mundial la búsqueda de IgM por ELISA es el método diagnóstico más extendido tiene la desventaja del periodo de ventana de 4 a 6 días, existen estudios comparativos entre el uso de NS1 e IgM para el diagnóstico de dengue, uno de los más recientes publicados por el departamento de microbiología de la universidad de Quaid-i-Azam en Pakistán reveló que la detección del antígeno NS1 tiene una mayor tasa de sensibilidad en comparación con IgM ELISA y que la PCR en tiempo real para la confirmación temprana de laboratorio de la infección por dengue.21
Algoritmo de laboratorio para el diagnóstico de dengue en México
Este algoritmo involucra la calidad y la oportunidad de la información generada por el componente de laboratorio que coadyuva en la prevención y control del dengue; el algoritmo se muestra en la Figura 6.
TRATAMIENTO
La OMS en 2009 integró su guía para manejo de pacientes con dengue, en ella se diferencian en tres grupos (grupos A, B y C).
El grupo A es conformado por pacientes que pueden ser manejados de manera ambulatoria y que no tienen signos de alarma, además de tolerar volúmenes adecuados de líquidos vía oral y presentando diuresis con un intervalo mínimo de 6 hrs, deben ser controlados diariamente para seguir la evolución de la enfermedad (disminución del número de leucocitos, disminución de la fiebre y presencia de signos de alerta) hasta que estén fuera del período crítico, quedando proscripto todo AINE con especial cuidado en el uso de aspirina por el riesgo de síndrome de Reye, se recomienda el uso de paracetamol para fiebre alta si el paciente se presenta con incomodidad y/o dolor sin exceder la dosificación a más de cada 6 hrs al día.18,19
Los pacientes del grupo B están conformados por aquellos que presentan signos de alarma y necesitan de manejo intrahospitalario, incluye a los pacientes con signos de alerta, a aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o su manejo (como embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, falla renal, enfermedades hemolíticas crónicas) se debe medir el hematocrito previo a la terapia de líquidos, usando cristaloides a 5-7 ml por kilogramo hora durante las primeras 2 horas, a continuación se debe reducir a 3-5 ml por kilogramo por 4 horas y por ultimo reducir 2 a 3 ml por kg por hora dependiendo de la respuesta clínica, secundario a esto se debe de reevaluar el hematocrito total, si este se presenta igual o el aumento es mínimo se debe continuar con la misma tasa de aplicación (2–3 ml/kg por hora) durante otras 2 a 4 horas. Si los signos vitales están empeorando y el hematocrito está subiendo rápidamente, aumentar la tasa a 5–10 ml/kg por hora durante 1a 2 horas, esperando un índice urinario mínimo de 0.5 ml/kg por hora.18,25
En el grupo C se encuentran pacientes que requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente cuando tienen dengue grave, necesitan por ende tratamiento intrahospitalario con acceso a unidades de cuidados intensivos y banco de sangre, la reanimación con líquidos es la medida esencial en los pacientes, realizando una estimación de requerimiento de líquidos de forma individualizada, recordando que en pacientes con obesidad es necesario hacer el cálculo en base del peso ideal y no del real, se debe iniciar la reanimación con líquidos intravenosos con soluciones isotónicas de cristaloides, 5 a 10 ml/kg por hora durante una hora, luego, se debe evaluar nuevamente la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito, producción de orina), si existe mejoría clínica se deben reducir gradualmente a 5–7 ml/kg por hora durante 1 a 2 horas, luego a 3–5 ml/kg por hora durante 2 a 4 horas, luego a 2–3 ml/kg por hora, y luego según el estado hemodinámico, el cual puede mantenerse hasta por 24–48 horas .18,26,27
PREVENCION
Vacunación contra dengue
Las medidas de prevención y control centradas en vigilancia epidemiológica y control de vectores han resultado parcialmente efectivas y costosas, por lo que el desarrollo de una vacuna contra el dengue ha creado grandes expectativas entre las autoridades sanitarias y las comunidades científicas en el mundo. Sólo la vacuna CYD-TDV, producida por Sanofi-Pasteur, ha sido evaluada en ensayos clínicos controlados fase 3. No obstante a pesar de la importante contribución que esto significa para el desarrollo de una vacuna contra el dengue, los tres estudios clínicos fase 3 de CYD-TDV y el Metaanálisis de seguimiento a largo plazo derivado de los mismos proporcionan evidencia de que esta vacuna tiene una eficacia parcial para proteger contra dengue virológicamente confirmado.28,29
Agradecimientos
A la Universidad utónoma de Sinaloa, al Hospital Civil de Culiacán, a Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, a mis maestros, compañeros y amigos y sobre todo a la ciudad de Culiacán por hacer posible este trabajo.
REFERENCIAS