Rev Med UAS
Rev Med UAS; Vol. 15 No. 1. Enero-Marzo 2025
ISSN 2007-8013
Carina Lizbeth Gaxiola-López, Martín Adrián Bolívar-Rodríguez, Marisol Montoya-Moreno4
*Autor de correspondencia:Dra. Carina Lizbeth Gaxiola-López
Domicilio: Calle Mariano Romero No. 110 interior 3, Colonia Chapultepec C.P.
80040 Culiacán, Sinaloa Tel. (667) 2-02-42-18 Correo: carina.gaxiola@hotmail.com
DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v15.n1.002
Texto Completo PDFRecibido 1 de septiembre 2024, aceptado 29 de octubre 2024
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia de factores predictores de gravedad para enfermedad diverticular aguda. ---
Material y métodos: Se realizó estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo, tipo Encuesta Descriptiva, periodo comprendido: marzo de 2021 a febrero de 2024 en Hospital Civil de Culiacán. Se tomó en cuenta los expedientes clínicos de pacientes hospitalizados con diagnóstico de diverticulitis aguda clasificando la enfermedad utilizando Proteína C Reactiva y Tomografía abdominal, mediante estas determinar su estadio de gravedad y posible complicación. --- Resultados: Total 45 pacientes, excluidos 4: 2 por diagnóstico distinto a diverticulitis aguda y 2, < de 30 años. Total de 41, de los cuales 18 (43.9%) fueron hombres y 23 (56.1%) mujeres, edades entre 30 y 84 años, media 57 años. Para el tratamiento, se identificaron las siguientes modalidades de intervención: cirugía abierta en 20 pacientes (48.8%), cirugía laparoscópica en 3 pacientes (7.3%), tratamiento no quirúrgico en 18 pacientes (43.9%). Exclusivamente médico, aplicado a 18 pacientes (43.9%), procedimiento de Hartmann en 15 pacientes (36.58%), resección y anastomosis en 7 pacientes (17.07%) y punción percutánea en 1 paciente (2.43%). Reintervenciones 7 (17.1%). Mortalidad de 0%. 27 (65.85%) clasificados como no graves y 14 pacientes (34.14%) como graves por TAC, PCR > 150 mg/dl en 20 pacientes (48.78%) del grupo grave y en 21 pacientes (51.21%) del grupo no grave. --- Conclusión: La (TAC) y la (PCR), junto con el cuadro clínico característico del paciente con enfermedad diverticular, son factores tanto diagnósticos como predictores de gravedad, complicaciones y pronóstico, determinantes para decidir el tratamiento médico-quirúrgico.
Palabras clave: diverticulitis aguda, diverticulos, proteina C reactiva, tomografía abdominal
ABSTRACT
Objective: Determine the frequency of predictors of severity for acute diverticular disease.
Methodology: An observational, descriptive, cross-sectional, retrospective, Descriptive Survey type study was carried out, period included: March 2021 to February 2024 at the Civil Hospital of Culiacán. The clinical records of hospitalized patients with a diagnosis of acute diverticulitis were taken into account, classifying the disease using C-Reactive Protein and abdominal Tomography, through these to determine its stage of severity and possible complication. Results: Total 45 patients, 4 excluded: 2 due to a diagnosis other than acute diverticulitis and 2, < 30 years old. Total of 41, of which 18 (43.9%) were men and 23 (56.1%) women, ages between 30 and 84 years, average 57 years. For treatment, the following intervention modalities were identified: open surgery in 20 patients (48.8%), laparoscopic surgery in 3 patients (7.3%), non-surgical treatment in 18 patients (43.9%). Exclusively medical, applied to 18 patients (43.9%), Hartmann procedure in 15 patients (36.58%), resection and anastomosis in 7 patients (17.07%) and percutaneous puncture in 1 patient (2.43% ). Reinterventions 7 (17.1%). 0% mortality. 27 (65.85%) classified as non-severe and 14 patients (34.14%) as severe by CT, CRP > 150 mg/dl in 20 patients (48.78%) in the severe group and in 21 patients (51. 21%) of the non-serious group. Conclusions: (CT) and C-reactive protein (CRP), together with the characteristic clinical picture of the patient with diverticular disease, are both diagnostic factors and predictors of severity, complications and prognosis, determining factors in deciding medical-surgical treatment.
Keywords: Acute diverticulitis, diverticula, C-reactive protein, abdominal tomography
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Diverticular (en todos sus espectros), teniendo en cuenta que es posible contar únicamente con la presencia de divertículos, con o sin síntomas, o en un estado más avanzado la presencia de complicaciones, es un patología realmente común y frecuente dentro de la población a nivel mundial1-5. Con frecuencia se da la detección de divertículos mediante procedimientos endoscópicos como la colonoscopia siendo así este un hallazgo común, que se cataloga como incidental6-8. Se sabe que la enfermedad diverticular, así como la diverticulosis son más comunes en hombres mayores de 60 años de origen occidental, su prevalencia es íntimamente ligada a la edad del paciente, es decir a mayor edad mayor propensión de desarrollar divertículos9-12. Los datos estadísticos confirman cifras de prevalencia que revelan que el 35% de los pacientes con diverticulosis son mayores de 60 años y 65% son mayores de 80 años1,5,13,14. La ubicación de los divertículos guarda una relación con la raza o etnia de los pacientes, en caucásicos el 75 % de los divertículos se ubican en colon sigmoides que es precisamente el sitio más frecuente de aparición de los mismos hablando de divertículos falsos propiamente, 11% en el colon descendente y 6 % en el colon transverso, así mismo 8 % en el colon ascendente, con el contraste distributivo de pacientes de raza negra en donde el 64 % es observado en el sigmoides, 8% en colon desendente y 7% en el colon trasnverso, así como el 20% se observa con particularidad en el colon ascendente1,5,7,15,16,17.
La presentación clínica abarca un espectro grande de sintomatología, tenido la presencia de; fiebre, dolor abdominal con o sin datos de irritación peritoneal, distensión, anorexia, naúsea, vomito, cambios relacionados con la defecación como estreñimineto o diarrea, pudiendo llegar en estadios avanzados de la enfermedad a complicaciones tales como fístula, abscesos, estenosis, perforación intestinal o hemorragia diverticular18-23. Dentro de la presentación clínica también se toma en cuenta reactantes de fase aguda con la finalidad de predecir gravedad o complicación, el ejemplo mas importante es la PCR que es capaz de indicar la presencia de una diverticulitis aguda y su probabilidad de perforación23-28. así como estudios de imagen para su clasificación, siendo la tomografía el estudio de imagen estandar de oro para diagnosticar las complicaciones de la diverticulitis aguda, que estas herramientas en conjunto a la clasificacion de Hinchey permite, definir y dar un tratamiento médico o quirúrgico mas certero y atinado al paciente (procedimiento de Hartmann, resección y anastomosis, punción percutánea guiada por imagen, impregnación antibiótica y monitoirzación continua, entre otras) 1,5,26,27. Es por esta razón que de acuerdo a los síntomas, así como a los datos imagenológicos esta patología es subdividida en la clasificación para hacer diagnóstico y dar un tratamiento específico que tenga un costo beneficio mas adecuado tanto para el paciente como para el sistema de salud teniendo mejor pronostico y éxito1,2,3,5,26,28.
Material y métodos
Tipo de estudio encuesta descriptiva, un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo. Fue realizado con todos los expedientes clínicos de los pacientes que fueron hospitalizados con el diagnostico de Diverticulitis aguda en el periodo de marzo de 2021 a febrero de 2024 en el Hospital Civil de Culiacán y Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud. Se incluyeron todos aquellos pacientes con diangóstico de diverticulitis aguda, mayores de 30 años, que se intervinieron quirúrgicamente o se les haya brindado tratamiento médico por tal diagnóstico, pacientes que contarón con la cuantificación sérica de proteína C reactiva y a quienes se les realizó tomografía computarizada de abdomen protocolizados por el servicio de Cirugía General, en el Hospital Civil de Culiacán. Se excluyeron todos aquellos pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente en otro hospital y que se ingresaron al HCC para su seguimiento, criterios de eliminación expediente clínico incompleto. Se consideró una muestra de 45 pacientes, una vez captados los pacientes que cumplieron con los criterios de selección de la muestra las variables estudiadas fueron; PCR, clasificación de Hinchey por medio de TAC, cuadro clínico, tratamiento empleado, presencia de reintervenciones quirúrgicas o no y mortalidad y captadas en una hoja de recolección; así como en una hoja de Excel y exportados al paquete estadístico SPSS V25 para el análisis de los datos, obtención de los resultados y construcción de la discusión y conclusión. Se realizó un análisis estadístico descriptivo, con el propósito de presentar de manera detallada las características fundamentales de los datos recopilados. Para lograr esto se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión de datos. Empleando media y desviación estándar para las variables con distribución normal y mediana y rango intercuartílico para las variables con distribución no normal. Los resultados obtenidos se plasmaron en cuadros y gráficos. Los autores determinaron no contar con algún conflicto de interés.
Resultados
Se incluyeron en este estudio los pacientes que ingresaron con diagnóstico de diverticulitis aguda en el Hospital Civil de Culiacán, desde marzo de 2021 hasta febrero de 2024, y que cumplieron con los criterios de inclusión. Se encontraron 45 pacientes, de los cuales se excluyeron 4: 2 por diagnóstico definitivo distinto a diverticulitis aguda y 2 por ser menores de 30 años. Así, el total de pacientes incluidos en el estudio fue de 41, de los cuales 18 (43.9%) fueron hombres y 23 (56.1%) mujeres, con edades entre 30 y 84 años y una media de 57 años. (cuadro 1).
Para el tratamiento, se identificaron las siguientes modalidades de intervención quirúrgica: cirugía abierta en 20 pacientes (48.8%), cirugía laparoscópica en 3 pacientes (7.3%) y tratamiento no quirúrgico en 18 pacientes (43.9%). (cuadro 1).
Entre los procedimientos e intervenciones realizados para resolver la diverticulitis aguda, se incluyeron el procedimiento de Hartmann, resección y anastomosis, punción percutánea guiada por imagen y tratamiento exclusivamente médico. Se consideraron tanto la clasificación tomográfica de Hinchey como el valor de PCR con un punto de corte igual o mayor a 150 mg/dl, como criterio de severidad y factor pronóstico de complicaciones, además del cuadro clínico característico de abdomen agudo y sus manifestaciones, asociado a diverticulitis aguda. (cuadro 2, 3, 4). El tratamiento más frecuentemente utilizado fue exclusivamente médico, aplicado a 18 pacientes (43.9%), seguido del procedimiento de Hartmann en 15 pacientes (36.58%), la resección y anastomosis en 7 pacientes (17.07%) y la punción percutánea en 1 paciente (2.43%). (cuadro 1)
De los 41 pacientes incluidos, 7 (17.1%) fueron reintervenidos quirúrgicamente por causas como reconexión intestinal o evolución tórpida. Todos los pacientes sobrevivieron, obteniéndose una mortalidad del 0% en este estudio. (cuadro 1, 2)
Dentro del cuadro clínico, se observó una prevalencia del 100% de dolor abdominal en la fosa ilíaca izquierda, siendo esta la manifestación clínica más frecuente. Otros síntomas fueron fiebre en el 70.7% de los pacientes, signos de irritación peritoneal (hiperalgesia, hiperbaralgesia, resistencia muscular y rebote positivos) en el 61% durante la exploración física, estreñimiento en el 46.3%, náuseas y vómito en el 43.9%, y anorexia en el 36.6% de los pacientes. (cuadro 2)
La distribución de la clasificación por tomografía de Hinchey en la enfermedad fue la siguiente: Hinchey Ia en 21 pacientes (51.2%), Hinchey Ib en 2 pacientes (4.9%), Hinchey II en 4 pacientes (9.8%), Hinchey III en 11 pacientes (26.8%) y Hinchey IV en 3 pacientes (7.3%). (cuadro 3)
Los tratamientos realizados según la clasificación de Hinchey fueron los siguientes:
Para calcular el riesgo, los pacientes se dividieron en dos grupos: graves y no graves, según la clasificación tomográfica de Hinchey, considerando como graves a aquellos con una clasificación igual o mayor a III. Se observó que 27 pacientes (65.85%) fueron clasificados como no graves y 14 pacientes (34.14%) como graves. (cuadro 4)
De igual manera se dividieron en dos grupos: graves y no graves para PCR con punto de corte igual o mayor de 150 mg/dl para gravedad, obteniendo así PCR > 150 mg/dl en 20 pacientes (48.78%) del grupo grave y en 21 pacientes (51.21%) del grupo no grave. (cuadro 4)
El valor de p fue estadísticamente significativo para la PCR >150 mg/dl como factor de riesgo. Considerada como una variable no ajustada, es decir, evaluada de forma independiente, presenta un OR de 38 para el desarrollo de diverticulitis aguda. Asimismo, los signos de irritación peritoneal en la exploración física mostraron un OR de 12. (cuadro 5)
En la razón de momios ajustada, se demostró que al considerar las manifestaciones clínicas propias de la diverticulitis aguda, el OR aumenta de 38 a 74 al tratarse como una variable ajustada. Lo cual acentua la importancia como factor predictor de gravedad y complicación para la PCR en esta enfermedad. (cuadro 6)
Discusión
El presente estudio ha identificado una serie de características de los pacientes que pueden usarse para predecir diverticulitis grave y de uso potencial en la practica clinica26.
Pacientes que acuden al hospital con diverticulitis colónica aguda por primera vez padecen una enfermedad más grave que quienes presentan con ataques recurrentes, y por lo tanto un mayor índice de sospecha por el médico de que puede tratarse de una enfermedad complicada. Esto también tiene implicaciones para el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis. Las guías prácticas tradicionalmente han recomendado la elección de Resección intestinal positiva después de dos ataques de diverticulitis debidoa lariesgo de futuras complicaciones26,27,28.
De los marcadores inflamatorios identificados como predictores la proteína C reactiva fue la más estudiada y los niveles altos se asociaron más consistentemente con ser predictivo de diverticulitis grave. De acuerdo a algunas bases de la bibliografía mundial la proteína C reactiva se utiliza para predecir la perforación cuando es superior a 200 mg/L valor predictivo positivo de 69 a 90% y para descartar perforaciones con un valor inferior a 50 mg/L valor predictivo negativo de 79%. En otras bases similares de la bibliografía se encuntra que un límite de corte de 175 mg/L es útil para predecir complicaciones diverticulitis. Otros estudios más recientes han demostrado un límite de 170 mg/L y 150 mg/L son predictivos de divertculitis complicada. estudios más amplios y metanálisis posteriores de la PCR en la diverticulitis grave sería beneficiosa para confirmar los valores de corte apropiados26,28.
Respecto a la edad y sexo de los pacientes no se identifican estudios concluyentes que definan especificamente como factor de riesgo, se cree que exiten más complicaciones y peor pronóstico en pacientes más añosos mayores de 70 años, esto por las comorbilidades asociadas propias de la edad así como se describe en distintas revisiones sistemáticas en la bibliografía, en nuestro estudio la edad y el sexo no fueron estadísticamente significativos para definirse como factor de riesgo específico para predecir gravedad o complicaciones26,27.
La tomografía computarizada sigue siendo la modalidad de imagen preferida para diverticulitis aguda en la mayoría de las instituciones debido a su alta sensibilidad y especificidad, velocidad y disponibilidad. De todos los factores descritos que predicen diverticulitis grave, la tomografía computarizada es la única herramienta que es capaz de confirmar la presencia o ausencia de la mayoría de los complicaciones de una enfermedad grave. Por lo tanto, esta revisión apoya la uso de la TAC no sólo para el diagnóstico, sino también para evaluar la gravedad de diverticulitis. Pacientes que presentan muchos otros factores de riesgo, en caso de diverticulitis grave se debe proceder a una TAC con prontitud26,27,28.
Se reconoce que este estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, no existe consenso sobre la definición de “diverticulitis grave” en la literatura a nivel mundial y cada estudio publicado utiliza un marcador de gravedad diferente. La mayoría de los estudios definieron diverticulitis grave o complicada de acuerdocon las pautas establecidas por la Sociedad Estadounidense de Cirugía de Colon y Rectal. y Asociación Europea de Cirujanos Endoscópicos26,27,28.
En este estudio se han identificado factores predictivos de diverticulitis grave. Algunos de estos factores, son PCR >150 mg/dl, cuadro clinico caracteritico tomando en cuenta los datos de abdomen agudo, la presencia de fiebre y la clasificacion de Hinchey. La TAC sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar las complicaciones de la enfermedad diverticular. Comorbididades asociadas a edad avanzada, primeras presentaciones de la enfermedad y PCR >150 mg/L en la admisión son predictivos de un proceso de enfermedad más grave con mayor probabilidad de complicaciones y resultados clínicos prolongados. Se deben tener en cuenta estos factores cuando los pacientes con diverticulitis se evaluan. Estos pacientes justifican imágenes tempranas, monitorización hospitalaria más estrecha y un umbral más bajo para una intervención quirúrgica temprana26,27,28.
Conclusión
Este análisis sugiere que un enfoque adaptado y basado en pronósticos es efectivo para manejar casos complejos, minimizando la mortalidad y las complicaciones asociadas.
Referencias