Rev Med UAS
Vol. 13: No. 1. Enero-Marzo 2023
ISSN 2007-8013
Alan Rigoberto Carvajal-Sepúlveda1, Fred Valentín Morgan-Ruiz1, Perla Yareli Gutiérrez-Arzapalo2, Everardo Quevedo-Castro1, Guadalupe López-Manjarrez3, Saúl Armando Beltrán-Ontiveros2, Josefina Báez-Barraza4, Fred Morgan-Ortiz1
* Correspondencia: Dr. Alan Rigoberto Carvajal Sepúlveda
Correo: alancarvajal@hotmail.com Teléfono: 6674918936
Domicilio: Prol. Álvaro Obregón 1422, Tierra Blanca, 80030 Culiacán Rosales, Sin.
DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v13.n1.006
Texto Completo PDFRecibido 05 de diciembre 2022, aceptado 22 de enero 2023
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia de hipovitaminosis D en pacientes con preeclampsia con datos de severidad y embarazo a término con producto único vivo. Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio de casos y controles, en el cual se consideró como “caso” a toda embarazada con cifras tensionales igual o mayor a 160/110 y cualquier otro criterio de severidad y se definió como “control” a la embarazada con presión arterial normal, sin comorbilidades adicionales y embarazo único. Las variables analizadas fueron las características generales y los niveles promedios de vitamina D entre los dos grupos. Se utilizó la prueba t de student y la prueba exacta de Fisher para la comparación de variables numéricas y categóricas respectivamente. --- Resultados: Se analizaron 60 paciente (30 en el grupo de casos y 30 en el grupo control). El promedio de edad fue similar entre los grupos de estudio (25.8 vs 25.6 años; p=0.917). Ambos grupos presentaron características clínicas y epidemiológicas similares, a excepción del índice de masa corporal, que fue significativamente mayor en el grupo de casos (p= 0.035). En lo que respecta al número de gestas, paridad, número de cesáreas y abortos fueron similares entre los grupos Las parejas sexuales para cada grupo de estudio fueron de 1.83 y 1.90 respectivamente, sin diferencias significativas (p=0.821). El nivel sérico promedio de 25-hidroxivitamina D fue similar entre los grupos siendo de 24 ng/ml (DE: 6.214) para grupo control y un valor de 21.5 ng/ml (DE: 6.731). para el grupo de casos. 27 pacientes presentaron hipovitaminosis D en el grupo caso), y 25 pacientes con hipovitaminosis en el grupo control (p =0.153) --- Conclusiones: No se encontró asociación entre los niveles séricos de vitamina D y el desarrollo de preeclampsia.
Palabras Clave: Preeclampsia, vitamina D, hipovitaminosis D, embarazo.
ABSTRACT
Objective: To determine the frequency of hypovitaminosis D in patients with preeclampsia with data on severity and term pregnancy with a single live product.--- Material and methods: This is a case-control study, with the taxonomy of being a prospective, cross-sectional, observational and analytical study. “Cases” were described as: patients with severe preeclampsia and “control” was defined as: normotensive patients, without additional comorbidities, and singleton pregnancy. A sample of 60 patients with 30 patients per group is estimated, with a 95% confidence interval to estimate the frequency of hypovitaminosis D in severe preeclampsia. Fisher's exact test was used. The frequency is calculated as the number of cases with hypovitaminosis D among the total number of patients in the study. --- Results: The 25-hydroxyvitamin D serological status of both groups was analyzed; It was possible to demonstrate a vitamin D value of 24 ng/ml (SD: 6,214) in the control group, and a value of 21.5 ng/ml (SD: 6,731) in the case group. A total of 27 patients with hypovitaminosis status were presented in the case group (12 with insufficiency status and 15 with deficiency), and 25 patients with hypovitaminosis in the control group (17 with insufficiency status and 8 with deficiency), concluding that there are no significant differences in vitamin D deficiency (p value =0.153) --- Conclusions: No association was found between vitam,in D levels and preeclampsia
Keywords. Preeclampsia, vitamin D, hypovitaminosis D, pregnancy.
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una de las causas principales de morbimortalidad materna, es una enfermedad específica del embarazo caracterizado por trastornos hipertensivos que pueden estar asociados a distintos grados de proteinuria, con la posibilidad de evolucionar a distintos espectros clínicos de severidad 1,2.
En presencia de alguna de las características de severidad, automáticamente se puede clasificar a las pacientes como “preeclampsia severa”, las entidades que nos permiten dar pauta al diagnóstico son: cifras sistólicas >160 o diastólicas >110 mmHg, conteo plaquetario menor a 100,000, elevación de transaminasas al doble de su límite superior (ALT, AST >70), dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho de forma persistente que no responde a medicamentos u otros diagnósticos alternativos; daño renal caracterizado por creatinina >1.1, síntomas de vasoespasmo a nivel central como alteraciones visuales (escotomas, fosfenos, amaurosis, etc.), acúfenos y cefalea 2,3.
Se ha estimado que complica del 2 al 8% de todos los embarazos globalmente 1,2. En América Latina y regiones del Caribe representa el 26% de las muertes maternas,2. En México por cada mujer que muere, se estima que otras 20 pacientes tienen riesgo de sufrir morbilidad severa o discapacidad, además de que aquellas sobrevivientes a casos de severidad tienen un riesgo aumentado a 7 del 20% de padecer hipertensión y microalbuminuria 3.
La tendencia en la población mexicana es con frecuencia tener factores de riesgos mayores para padecer preeclampsia, pues se han descrito una serie variada de características que aumentan las posibilidades de padecer la enfermedad, aunque está bien establecido que la mayoría de los casos se presentarán en mujeres nulíparas sin factores de riesgo evidentes 3,4.
La "vitamina", en realidad una hormona esteroide liposoluble, no se descubrió y se inició a describir sus características hasta principios siglo XX 5. Los estudios de fisiología de vitamina D, sugieren que los efectos de la deficiencia de ésta podrían incluir enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y complicaciones del embarazo 6,7,10,
Durante el embarazo, los niveles séricos de 1,25 (OH) D aumentan hasta 2 veces a partir de las 10-12 semanas de gestación y alcanzando un máximo en el tercer trimestre11,12. No está claro si los niveles de 25 (OH) D aumentan globalmente durante el embarazo 13; sin embargo, dado un aumento en el activo forma de vitamina D, las mujeres embarazadas probablemente tengan una mayor exposición celular a vitamina D durante el segundo y tercer trimestres que sugieren un papel para vitamina D en el bienestar obstétrico 8,10.
La determinación de 25 (OH) D es la medida estándar clínica y de investigación del estado de la vitamina D. Sin embargo, dado la complejidad del sistema de la vitamina D, no está claro si los niveles de 25 (OH) D tienen las mismas implicaciones clínicas en todas las mujeres o en todas las etapas del embarazo 13-15.
La vitamina D quizá funcione como inmunomodulador, pues se ha asociado niveles mayores de interleucina 6 (IL-6) en pacientes con hipovitaminosis D, lo que se asocia a procesos inflamatorios de mayor intensidad 7,8,10. El trofoblasto humano tiene la capacidad de responder a la forma activa de la vitamina D (1-25-OH-2D), regulada por la actividad enzimática de la 1 A hidroxilasa, y la degradación por parte 24 A hidroxilasa, estudios recientes comprueban que la vitamina D tiene acción sobre los receptores de la 24 A hidroxilasa, inhibiendo mRNA de transcripción, aumentado la vida media de la vitamina e inhibiendo la producción de citoquinas proinflamatorias (TNFA, IFN gamma e IL6), apoyando la hipótesis sobre el daño endotelial de la preeclampsia 10.
En un estudio de cohortes realizado por la Universidad de Texas y colaboradores en 2016, en el que se examinaron 100 pacientes con preeclampsia y 100 controles normotensas, se realizaron comparaciones entre los niveles de vitamina D y niveles de IL-6, los resultados arrojaron concentraciones de 25 OH vitamina D de 49.4 mmol +- 22 mmol/lt en pacientes sin patología hipertensiva, mientras que las pacientes con preeclampsia tenían valores de 42 mmol +- 17 mmol/lt.8 Con dichos resultados se concluía que los niveles de vitamina D eran factores de riesgo independientes para padecer preeclampsia, pero no tenían suficiente valor estadístico para apoyar la hipótesis que la vitamina D podía alterar la activación de factores de inflamación 9,10. Durante el 2010, Robinson organizó un estudio de casos y controles anidado a una cohorte, siguiendo a pacientes con <16 semanas de gestación hasta finalizar el embarazo, y correlacionó el estado materno de vitamina D, encontrando que los niveles de 25 OH D eran menores en pacientes que desarrollaron preeclampsia de manera temprana comparado con los controles 8,11. Con base en estos antecedentes se diseñó el presente estudio con el propósito de evaluar si existe asociación de los niveles de vitamina d con la presencia de preeclampsia con datos de severidad.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Se llevó a cabo un estudio de casos y controles, en el cual se incluyeron 30 pacientes con embarazo único a término sin enfermedades crónicas adyacentes con preeclampsia con datos de severidad (casos) y 30 pacientes asignadas al grupo “control” definidas como pacientes normotensas con embarazo único a término, sin comorbilidades adicionales.
La población de estudio incluyó aquellas pacientes que acudan al servicio de tococirugía o consulta externa de ginecología y obstetricia del Hospital Civil de Culiacán, con edad de 18 a 45 años., embarazo con edad gestacional igual o superior a 37 semanas, datados por fecha de última regla confiable o traspolado menor a las 22 semanas de gestación., con producto único y diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo. Se excluyeron pacientes con embarazo pretérmino, embarazo logrado mediante técnicas de reproducción asistida, con enfermedad renal o dermatosis previas, antecedente de hipertensión arterial sistémica previa a gestación, hipotiroidismo, diabetes mellitus, diabetes gestacional, lupus o síndrome antifosfolípidos. Se eliminaron a las pacientes que no se realicen determinación sérica de vitamina D.
Las concentraciones plasmáticas maternas de 25(OH) D3 se cuantificarán por el método de cromatografía líquida de alta resolución con el uso de dispositivos marca BioRAD según los protocolos del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (NCCLS) que sigue la certificación del Hospital Civil de Culiacán. El límite de detección es de 5 ng/dL, y el coeficiente de variación entre muestras es menor al 4,5%.
Las variables de interés primario fue evaluar si existían diferencias en la concentración sérica de vitamina D entre pacientes con y sin preeclampsia, así como estratificación de las pacientes por grupo de concentración de vitamina D (deficiente; < 19.9 ng/ml, insuficiente: 20-29.9 ng/ml y suficiente:> 30 ng/ml).
El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando estadística descriptiva mediante el cálculo de medias y proporciones como medidas de tendencia centra y desviación estándar y rango como medidas de dispersión. Se utilizó estadística inferencial con el uso de la prueba t de student para la comparación de variables numéricas y Chi cuadrada para la comparación de variables categóricas. El tamaño de muestra estimado fue de 60 pacientes incluyendo 30 pacientes por grupo. Un valor de p igual o menor de 0.05 se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 60 paciente con embarazo a término, las cuales fueron divididas en 2 grupos: 30 pacientes embarazadas normotensas fueron asignadas al grupo control y 30 pacientes embarazadas con preeclampsia severa fueron asignadas al grupo de casos. En lo que respecta al promedio de edad no se encontraron diferencias entre los grupos de estudio (25.8 vs 25.6 años; p=0.917). Ambos grupos presentaron características clínicas y epidemiológicas similares, a excepción del índice de masa corporal, donde se encontraba un aumento discreto en el grupo de preeclampsia, con diferencia estadísticamente significativas entre los grupos (p= 0.035) (Fig. 1); El 74% de las pacientes resolvieron su embarazo vía operación cesárea (Cuadro 1). En lo que respecta a los antecedentes obstétricos como número de gestas, paridad, número de cesáreas y abortos fueron similares entre los grupos solo encontrándose diferencias en la edad gestacional, con una media de 39.03 (DE 1.098) semanas de gestación en el grupo control y 38.2 (DE 1.358) semanas de gestación en el grupo caso (p= 0.016). Las parejas sexuales para cada grupo de estudio fueron de 1.83 y 1.90 respectivamente, sin diferencias significativas (p=0.821). (Cuadro 1).
La vía de nacimiento para el grupo control, fue de una frecuencia de 7 partos vía vaginales y 23 operaciones cesáreas, en contraste con el grupo control con 8 partos vía vaginal y 23 operaciones cesáreas, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas (p= 0.766) (Cuadro 2) (Fig. 2).
No se registró antecedente de preeclampsia previa en pacientes normotensas, mientras que en el grupo caso se registró el antecedente de la historia clínica en tres de las pacientes. (Cuadro 2) (Fig. 3).
Dentro de las características del grupo control, se describen los datos clínicos y laboratoriales empleados para clasificar la enfermedad hipertensiva del embarazo como “severa”. El criterio con mayor frecuencia registrado fue la elevación de la presión arterial (>160/110mmHg), presente en 27 pacientes de la muestra, continuando con los datos de vasoespasmo y daño a sistema nervioso central en 4 pacientes, daño renal evidenciado por creatinuria en 1 paciente, daño hepático demostrado por transaminasemia en 3 ocasiones y daño fetal catalogado por restricción del crecimiento intrauterino o pruebas de bienestar fetal alteradas en 4 pacientes (Cuadro 3) (Fig. 4).
Todas las pacientes del grupo caso fueron protocolizadas, y se realizó recolección de proteína de orina, en búsqueda de proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas, encontrándose presente en 29 de las 30 pacientes con preeclampsia (Fig. 5).
Se analizó el estado serológico de 25-hidroxivitamina D en pacientes del grupo control y cas; se logró evidenciar en el grupo control un valor de vitamina D de 24 ng/ml (DE: 6.214), y en el grupo caso un valor de 21.5 ng/ml (DE: 6.731) (Cuadro 5). Se presentó un total de 27 pacientes con estado de hipovitaminosis en el grupo caso (12 con estado de insuficiencia y 15 con deficiencia), y 25 pacientes con hipovitaminosis en el grupo control (17 con estado de insuficiencia y 8 con deficiencia), concluyendo que no existen diferencias significativas en la deficiencia de vitamina D (valor p =0.153) (Cuadro 4) (Gráfica 6).
DISCUSIÓN
La hipovitaminosis D se ha planteado como probable relación con estados hipertensivos del embarazo, especialmente con la condición de preeclampsia severa, debido a que dicha deficiencia ha sido estudiada previamente en anomalías de trastornos placentarios, patologías obstétricas como restricción de crecimiento intrauterino y diabetes gestacional, las cuales tienen como raíz fisiopatológica, el daño endotelial y consecuente elevación de la presión arterial.
La mayoría de los estudios previamente realizados, tenían como características, que determinaban la serología de vitamina D en pacientes independientemente de sus diagnósticos adicionales, los cuales podría representar confusión al momento de poder determinar la frecuencia pura de hipovitaminosis D asociada a preeclampsia severa; por lo cual sólo incluimos en el estudio pacientes sin comorbilidades adicionales.
La determinación serológica de vitamina D, no se realiza de manera rutinaria dentro del control prenatal, y sus valores dependen del estado nutricional basal de la paciente y la exposición solar, y no ha sido estandarizada su suplementación en estados obstétricos, por lo cual la prevalencia de hipovitaminosis D en pacientes embarazadas no ha sido previamente esclarecida, sin embargo, en estudios comentados previamente1-2,16, se determinó que puede ser similar a la población general.
En el presente nuestro estudio, no se encontraron diferencias significativas entre la frecuencia de deficiencia/insuficiencia de vitamina D entre pacientes normotensas y pacientes con preeclampsia severa. Ambos grupos con variables similares, considerándose grupos homogéneos. Los resultados de este estudio difieren de los resultados de otros estudios como en Samimi M. y colaboradores en 2015 17 el cual en un estudio de casos y controles en el que incluyeron 60 pacientes en 2 grupos y March KM en 201718 con una muestra mayor de 226 pacientes y Hossain y cols, en 201419 con dos grupos de 89 pacientes, reportaron una mayor prevalencia de hipovitaminosis en pacientes con estados hipertensivos.
Estos autores sugerían de acuerdo con sus hallazgos que la forma activa de la vitamina D podría jugar un papel regulador en el proceso de placentación y que el trofoblasto en casos de disminución de la vitamina D y su receptor podría crecer de forma desorganizada, haciendo que la invasión trofoblástica no sea funcional, pues la desorganización ocasiona que no se alcancen los espacios lacunares de forma correcta, comprometiendo el aporte arterial/oxígeno de la unidad fetoplacentaria12,14
La vitamina D quizá funcione como inmomodulador, pues se ha asociado niveles mayores de interleucina 6 (IL-6) en pacientes con hipovitaminosis D, lo que se asocia a procesos inflamatorios de mayor intensidad.10
De acuerdo con los resultados del presente estudio, el cual presenta algunas limitaciones que se comentarán posteriormente, se puede concluir que no existen diferencias en las concentraciones de vitamina D entre pacientes con preeclampsia con datos de severidad y un grupo de embarazadas normotensas.
Aunque una de las limitaciones de este estudio es el tamaño de muestra pequeño, aunque el cálculo se hizo tomando en cuenta la concentración de vitamina D, y no en base a la estratificación de acuerdo con si la embarazada es suficiente, insuficiente o deficiente desde el inicio y evaluar si existe diferencias entre los distintos subgrupos de concentraciones de vitamina D con una muestra de mayor tamaño de muestra.
Referencias