Rev Med UAS
Vol. 12: No. 4. Octubre-Diciembre 2022
ISSN 2007-8013

Incidencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico posterior a erradicación de helicobacter pylori en México. Estudio-cuasiexperimental

Incidence of gastroesophageal reflux disease after helicobacter pylori eradication in Mexico. Quasi-experimental study

Jaime Alberto Sánchez-Cuén1,2*, Fernando Rosas López-Portillo2, Jesús Gámez-Valenzuela2, Gregorio Bernal-Magaña1, Jesús Roberto Garay-Núñez3, Ana Bertha Irineo-Cabrales1

  1. Hospital Regional ISSSTE Culiacán, Servicio de Gastroenterología del Hospital Regional ISSSTE Culiacán, Sinaloa, México.
  2. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Sinaloa, México.
  3. Escuela Superior de Enfermería, Universidad Autónoma de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa México.

* Correspondencia: Jaime Alberto Sánchez-Cuén.
Departamento de Gastroenterología. Hospital Regional ISSSTE de Culiacán.
Calzada Heroico Colegio Militar, 875 sur, colonia 5 de Mayo. 80000 Culiacán, Sinaloa. México
e-mail: sanchezcuen_jaime@hotmail.com

DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v12.n4.002

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Recibido 22 de septiembre 2022, aceptado 26 de octubre 2022

RESUMEN
Objetivo. Fue determinar la incidencia de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico posterior a la erradicación exitosa de la infección por Helicobacter pylori en un hospital de especialidades. --- Material y métodos. Se realizó un estudio cuasi-experimental, en pacientes sin antecedentes de reflujo gastroesofágico con infección por Helicobacter pylori que recibieron terapia triple estándar exitosa. Se dio seguimiento para identificar síntomas de reflujo y endoscopia digestiva a un año posterior. Estadística con prueba exacta de Fisher y McNemar. --- Resultados. Fueron estudiados 58 pacientes, la edad media fue 57,1 (DE 13,2) años, siendo 37 (63,8%) mujeres y 21 (36,2%) hombres. La indicación endoscópica más frecuente fue la dispepsia en 38 (65,5%) pacientes. La incidencia de enfermedad por reflujo fue en 20 (34,5%) pacientes al año de seguimiento. La enfermedad por reflujo erosiva y no erosiva fue en 10 (17,2%) pacientes en ambas. --- Conclusiones. La incidencia de enfermedad por reflujo posterior a la erradicación de Helicobacter pylori con terapia triple estándar es alta al igual que en otros países del mundo.
Palabras clave: Incidencia, Helicobacter pylori, Reflujo Gastroesofágico.

ABSTRACT
Objective. It was to determine the incidence of Gastroesophageal Reflux Disease after the successful eradication of Helicobacter pylori infection in a specialty hospital. --- Materials and methods. A quasi-experimental study was carried out. The population studied were subjects with no history of gastroesophageal reflux, an upper gastrointestinal endoscopy was performed, confirming Helicobacter pylori infection, and they received successful standard triple therapy. Consultation follow-up to identify symptoms of gastroesophageal reflux and upper gastrointestinal endoscopy one year later. Statistical design with Fisher and McNemar exact test. --- Results. We reviewed 58 subjects, 37 (63, 8%) women and 21 (36, 2%) men. mean age was 57, 1 years (SD 13, 2). The most fre-quent indication for endoscopy was dyspepsia in 38 (65, 5%) subjects. The incidence of reflux disease was in 20 (34, 5%) subjects at one year of follow-up. Erosive and non-erosive reflux disease was in 10 (17, 2%) subjects in both. Conclusions. The incidence of reflux disease after Helicobacter pylori eradication with standard triple therapy as high as other countries in the world.
Key words: Incidence, Helicobacter pylori, Gastroesophageal reflux.

INTRODUCCIÓN
La Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estómago causa síntomas y / o complicaciones1. La ERGE es una de las enfermedades más comunes del tracto digestivo, su prevalencia es de 8,8% a 33,1% en diversas partes del mundo 2,3,4. En México la prevalencia de la ERGE en la población abierta varía de 19,6% a 40% 5. La ERGE presenta síntomas y signos típicos y atípicos, la anamnesis y la respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) son valiosos para el diagnóstico 6,7. Son factores de riesgo para la ERGE la esclerosis sistémica, la diabetes mellitus, la obesidad, las neuropatías, la apnea del sueño, el tabaquismo y el asma 8. Los hallazgos endoscópicos identifican la ERGE erosiva y no erosiva, incluyendo el esófago de Barrett 9 de acuerdo al Sistema de Clasificación de los Ángeles 10. La ERGE erosiva y no erosiva tiene una prevalencia hasta 15% y 70% respectivamente en la población general 11,12. La etiopatogenia de la ERGE es multifactorial, siendo el reflujo ácido el factor más importante en su patogenia 13.
El Helicobacter pylori (H. pylori) es la infección bacteriana crónica más común en el tracto gastrointestinal14. La infección por H. pylori tiene una alta prevalencia en el mundo (18,9% a 87,7%) y está relacionada con la úlcera péptica y el cáncer gástrico y se asocia con el nivel de desarrollo de los países15. La prevalencia de la infección por H. pylori en México es hasta del 66 % 16. La erradicación de la infección por H. pylori disminuye el riesgo del cáncer gástrico 17,18. Con respecto al mecanismo de alteración del ácido gástrico por H. pylori y su relación con la ERGE, estudios indican que la infección de la bacteria altera la secreción gástrica relacionado con el grado, la extensión y la ubicación de la gastritis, además factores genéticos y cepas de H. pylori 19. Se ha expuesto, por un lado, que la infección por H. pylori es un factor facilitador para la ERGE y por otro lado, un factor protector 19,20. Existe controversia entre la relación de la infección por H. pylori y la ERGE, se menciona una relación inversa entre la frecuencia de la infección por H. pylori y la prevalencia de ERGE y sus complicaciones como el Esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico 21. Se ha considerado el papel de la bacteria en la interferencia en la producción de la secreción gástrica como un factor importante en la ERGE, por ello, algunos estudios apoyan la evidencia en un aumento en la incidencia de ERGE posterior a erradicación de la infección por H. pylori, aunque aún son trabajos contradictorios 22, por lo anterior podría inducir a un aumento en el riesgo de adenocarcinoma de esófago 23. La hipótesis del investigador fue que la incidencia de ERGE es del 20% posterior a tratamiento erradicador exitoso de la infección por H. pylori, así mismo, el objetivo de éste estudio fue determinar la incidencia de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico posterior a la erradicación de infección por H. pylori.

MATERIAL Y METODOS
Fue un estudio prospectivo, cuasi-experimental, con preprueba y posprueba de un solo grupo. El estudio se realizó de septiembre 2017 a marzo de 2021 en el hospital regional del ISSSTE en Culiacán y fue aprobado por la Comisión de Investigación y Ética.
Se estudió una población de pacientes adultos que acudieron al servicio de gastroenterología para la realización de una endoscopía digestiva alta por distintas indicaciones (dispepsia, hemorragia digestiva, anemia ferropénica, disfagia, entre otras), sin antecedentes de haber sido diagnosticados ERGE, con infección por H. pylori por estudio histológico y tratados con terapia triple estándar empírica exitosa corroborada con prueba de aliento. Se dio seguimiento durante un año con citas a consulta cada 4 meses para información de síntomas de ERGE, así como realización de endoscopía digestiva alta al año. En aquellos casos sin esofagitis pero con presencia de ERGE se realizó prueba de manometría esofágica así como ph-metría de 24 horas. Los criterios de inclusión fueron: ambos géneros, edades de 18 a 80 años, sin diagnóstico previo de ERGE, endoscopía digestiva alta sin lesiones esofágicas, erradicación exitosa de la infección por H. pylori y firmado el consentimiento informado; como criterio de exclusión: pacientes embarazadas, previo tratamiento erradicador de la infección por H. pylori; y criterios de eliminación: falta de seguimiento del paciente en la consulta y errores en la recolección de datos.

Definición de las variables
Se definió ERGE a la presencia de síntomas como regurgitaciones y pirosis, con o sin complicaciones esofágicas y que mejoró con tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) 1. Los hallazgos endoscópicos de esófago se definieron de acuerdo al Sistema de Clasificación de los Ángeles 10. Los hallazgos histológicos y endoscópicos de la mucosa gástrica y la infección por H. pylori se definieron según el sistema Sidney 24. La hemorragia digestiva se definió de acuerdo con la clasificación de Forrest 25.

Muestra
El tamaño de la muestra para una proporción fue 57 pacientes, para detectar una diferencia entre las proporciones hipotética y la alternativa de 0,17 (Delta). La proporción de hipótesis nula de 0,37 asumida por una revisión de un estudio en Canadá26 y bajo la alternativa de 0,20. El estadístico de prueba usado fue la prueba unilateral (dos colas) de Z. El nivel de significancia de la prueba fue 0,05 y potencia de 0,80. Considerando una proporción esperada de pérdidas de pacientes del 10%, la muestra fue 63 pacientes. El muestreo fue no probabilístico por pacientes consecutivos.

Recolección de datos
Los datos se recolectaron por fuente primaria a través de la anamnesis clínica en las citas en la consulta médica. Los hallazgos de esófago y estómago a través de endoscopia digestiva alta. Los hallazgos del estudio histológico de las muestras de la mucosa gástrica.

Manejo de equipo, muestras biológicas

Técnica de endoscopia digestiva alta y toma de biopsias gástricas
Con aplicación de Xilocaína spray orofaríngea, en posición decúbito lateral izquierdo, colocación de boquilla labial y bajo sedación intravenosa, se realizó endoscopia digestiva alta con videoendoscopio Olympus EG 29-90I. Se utilizó la pinza de biopsia serie FB 25K-1. Las endoscopias fueron evaluadas por tres especialistas. Identificación de la infección por H. pylori

Estudio histológico
Estudio histológico con cortes coloreados con hematoxilina-eosina, de acuerdo con los criterios del sistema Sydney modificado y la tinción de Giemsa27.

Análisis estadístico
Se utilizó el paquete informático SPSS v 16 (SPSS, Inc., Chicago IL, USA). Para variables cuantitativas se presentaron medias y desviación estándar, y para variables categóricas en frecuencias y porcentajes. Se utilizaron la prueba exacta de Fisher y el test McNemar con distribución binomial. Los datos fueron presentados en cuadros y figuras. Se consideró un nivel de significancia de 0,05.

RESULTADOS
De los 65 pacientes a los que se les realizó una endoscopia digestiva alta, 62 pacientes fueron elegibles, 3 pacientes fueron excluidos, y 4 pacientes fueron eliminados (Figura 1).
La edad media de los pacientes fue 57,1 (DE 13,2) años, siendo 37 (63,8%) mujeres y 21 (36,2%) hombres. Treinta y seis (62,1%) pacientes fueron referidos de especialidades y 22 (37,9%) pacientes provenían de Atención primaria.
Las indicaciones de endoscopia digestiva alta fueron estudios de dispepsia en 38 (65,5%) pacientes, hemorragia digestiva en 8 (13,8%) pacientes, anemia ferropénica en 6 (10,3%) pacientes, disfagia en 3 (5,2%) pacientes y por consumo de antiinflamatorios no esteroideos en 3 (5,2%) pacientes.
La incidencia de ERGE se presentó en 20 (34,5%) pacientes al año de seguimiento, posterior a erradicación de la infección por H. pylori. La ERGE erosiva y no erosiva se encontró en ambas 10 (17,2%) pacientes. La esofagitis grado A del Sistema de clasificación de los Ángeles fue la más frecuente con 5 (50%) pacientes (Cuadro 1).





Los pacientes que presentaban gastritis antral tuvieron mayor frecuencia de ERGE, con 13/33 (39,4%) pacientes, sin embargo, no existió diferencia significativa en la incidencia de ERGE y la tipografía de la gastritis (p= 0,221), así mismo, se presentó asociación de incidencia de ERGE con la presencia de hernia hiatal (p= 0,04) (Cuadro 2).



Referente a los hallazgos endoscópicos, existió una diferencia significativa en la disminución de la presencia de pangastritis y gastritis eritematosa antes y posterior al tratamiento de erradicación de la infección por H. pylori (p < 0,05) (Cuadro 3).



Con respecto a los hallazgos histológicos, la gastritis crónica no atrófica fue el hallazgo más frecuente siendo en 50 (86.2%) pacientes y 53 (91,4%) pacientes antes y posterior al tratamiento erradicador de la infección por H. pylori respectivamente, no existió diferencia significativa en la histología (p= 0,083) (Cuadro 4).



DISCUSIÓN
La ERGE es una enfermedad con alta prevalencia, existiendo variaciones de 8,8% a 27,8% en países de Europa y América del Norte, así como del 23% en América del Sur. En México la prevalencia en la población abierta es de 40%. Se tienen evidencia de una alza en la tendencia de ERGE, y ha estado relacionado probablemente con la erradicación de la infección por H. pylori. En países industrializados con baja prevalencia de la infección por H. pylori se ha encontrado una alta incidencia de ERGE y sus complicaciones como el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico, contrariamente, en los países en vías de desarrollo con alta prevalencia de la infección por H. pylori se ha demostrado una baja prevalencia de ERGE y sus complicaciones, lo que sugiere una relación estrecha entre ERGE y el H. pylori, éste último como un posible factor protector de la enfermedad por reflujo. Por lo anterior, el tratamiento erradicador de la infección por H. pylori podría traer beneficios al disminuir la incidencia de enfermedades gástricas y el cáncer gástrico, pero podría causar un impacto al aumentar la incidencia de ERGE y con ello, un aumento del esófago de Barrett y en cáncer de esófago.
En éste estudio la incidencia ERGE fue 34,5% y la ERGE erosiva y no erosiva se presentó con la misma frecuencia (17,2%). El papel del H. pylori sigue siendo controversial, existen estudios que apoyan que el H. pylori desempeña un factor protector cuando existe gastritis corporal o pangastritis, que presentan hipoacidez debido al daño funcional y estructural de la mucosa gástrica, así como, la gastritis antral o úlcera duodenales que presentan hiperacidez, y que posterior a la erradicación de la bacteria existe una disminución del estímulo del ácido gástrico, y por otra parte, al erradicar el estímulo infeccioso del H. pylori se pudiera explicar el posible mecanismo a una mayor exposición ácida en el esófago debido al aumento del ácido gástrico, causado por una pérdida de efecto neutralizante por el amoníaco, así como supresión del efecto de las citocinas en el proceso inflamatorio y la mejora de la atrofia de cuerpo gástrico.
Algunos autores han estudiado la relación de la ERGE y la infección por H. pylori; Hamada H. et al. en 2000, en Japón estudiaron en una cohorte a un total de 286 pacientes sometidos a terapia de erradicación de H. pylori, la incidencia de ERGE fue 54 (18%) pacientes, así mismo, encontró asociación entre la presencia de hernia hiatal y gastritis del cuerpo gástrico con la ERGE, además el grado de esofagitis mayormente encontrada fue leve (97%), éstos resultados son similares a los encontrados en éste estudio, aunque la incidencia de ERGE fue mayor en éste estudio 28. Inoue H. et al. en 2004, en los países nórdicos , realizaron un estudio en 122 pacientes, que fueron tratados para erradicación de la infección por H. pylori con éxito, encontró una incidencia de ERGE en 25 (20,5%) pacientes, además, más del 90% presentaron ERGE erosiva leve 29, por tanto, éstos resultados son similares a éste estudio. Pasechnikov VD, et al. en 2011, en Rusia, realizaron un estudio prospectivo de una cohorte a 280 pacientes, de éstos 79 (28%) pacientes que se les erradicó la infección por H. pylori desarrollaron ERGE 30.
Fallone CA et al. en 2000, en Canadá realizaron un estudio prospectivo, con seguimiento de un año a 63 pacientes con erradicación exitosa, se presentó incidencia de ERGE en el 23 (37%) pacientes 26, resultados muy similares al encontrado en éste estudio.
Éste estudio tiene algunas limitaciones, existen varias variables que no se midieron las cuales podrían estar relacionadas con la incidencia de ERGE posterior a la erradicación del H. pylori, entre ellas, el tipo de Cepas de H. pylori, enfermedades relacionadas, tabaquismo, obesidad, entre otros, con respecto a la metodología no se dispuso de un grupo control con pacientes con infección por H. pylori lo que limitó haber podido establecer mayor evidencia de los resultados; sin embargo, el estudio fue prospectivo, se controló la recolección y medición de las variables de estudio y el seguimiento de los pacientes de estudio se obtuvo una pérdida de solo 6,5% del total de la muestra estudiada. La hipótesis generada en éste estudio pretendía un resultado esperado de incidencia de la ERGE del 20%, no obstante, se obtuvo una incidencia mayor a la esperada, ello podría atribuirse a varias situaciones razonables como son variables no consideradas en el estudio que aumentan el riesgo de ERGE como la obesidad y la diabetes mellitus, así como, estudios diagnósticos no considerados en la práctica clínica diaria como la manometría esofágica y ph-metría de 24 horas en aquellos pacientes con ERGE sin lesión esofágica, los cuales aumentan las probabilidades diagnósticas. Se considera continuar con investigaciones futuras agregando variables importantes relacionadas con la ERGE.

CONCLUSION
Se concluye en esta investigación que la incidencia de ERGE posterior a la erradicación de la infección por H. pylori con terapia triple estándar es alta (34,5%) al igual que en otros países del mundo, ello podría influir en el incremento de la incidencia de las complicaciones de la ERGE como son Esófago de Barrett y el cáncer de esófago.

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