Rev Med UAS
Vol. 12: No. 2. Abril-Junio 2022
ISSN 2007-8013
Suárez-Castro Leticia María1*, Aranguren-Gil María Camila1, Flores-Castellano Daniel Osiris1, Reyes-Padilla Diana Gabriela1, Campos-Guzmán Karime lizeth1, Sánchez-Valenzuela Francisco Javier1, Peraza-Garay Felipe de Jesus2, Sandoval-Rivera Arturo Guadalupe3, Montoya-Moreno Marisol2, Arce-Bojórquez Brisceyda3.
*Autor de correspondencia: Dra. Leticia Suárez Castro.
Eustaquio Buelna #91, Colonia Gabriel Leyva CP 80030, Culiacán, Sinaloa, México.
Correo: lettysuarez_1@hotmail.com
DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v12.n2.006
Texto Completo PDFRecibido 31 de enero 2022, aceptado 18 de febrero 2022
RESUMEN
Objetivo: Determinar la eficacia del uso de morfina para prevención de cefalea postpunción de duramadre en pacien-tes sometidas a cesárea. --- Resultados: Las características generales de la población no presentaron diferencias estadísticamente significativas. La intensidad de cefalea en pacientes con morfina disminuyó en comparación con el grupo control.
Conclusiones: El uso de morfina intratecal profiláctica comparada con placebo en pacientes embarazadas sometidas a cesárea se asoció con una menor intensidad de la cefalea post punción accidental de duramadre, especialmente al momento del egreso hospitalario y 5 días posteriores al procedimiento.
Palabras clave: Morfina espinal, placebo, cefalea postpunción, cesárea.
ABSTRACT
Objective: To determine the efficacy of the use of morphine for the prevention of post-dura puncture headache in patients undergoing cesarean section. --- Results: The general characteristics of the population did not present statistically significant differences. Headache intensity in patients with morphine decreased compared to the control group.
Conclusions: The use of prophylactic intrathecal morphine compared with placebo in pregnant patients undergoing caesarean section was associated with a lower intensity of post-dura puncture headache, especially at the time of hospital discharge and 5 days after the procedure.
Key words: Spinal morphine, placebo, post-puncture headache, caesarean section.
INTRODUCCIÓN
La cefalea postpunción de duramadre (CPPD) es una complicación común de la anestesia neuroaxial y se define como la presencia de cefalea secundaria a la perdida de líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo, secundario a la punción de la duramadre y, por lo tanto, de la aracnoides, ocurriendo en un 60% de las ocasiones, según las características fisiológicas del paciente y del tipo de cirugía. La punción de duramadre no intencional se produce en el 1 a 2% de los bloqueos peridurales provocando cefalea en el 30 a 70%1. Los pacientes en período puerperal presentan una incidencia de cefalea que varía entre 11 y 80%, por lo que se debe diagnosticar correctamente la CPPD, otros síntomas comunes en este período son deprivación de sueño, ingesta alimentaria irregular, deshidratación y fluctuaciones hormonales. Para la CPPD existen factores de riesgo que se dividen en modificables (calibre de la aguja, diseño de la aguja) y no modificables (edad, sexo, embarazo, antecedentes de cefalea)2. Se ha sugerido el uso de opioides (morfina) para el uso del tratamiento preventivo de CPPD, sin embargo, actualmente no existe suficiente literatura para comprobar la eficacia de la morfina como tratamiento preventivo de la CPPD, no obstante, los estudios que existen parecen prometedores en este tratamiento 3.
El objetivo principal de este estudio fue determinar la eficacia del uso de morfina espinal para prevención de cefalea post punción de duramadre en pacientes post operadas de cesárea, mediante la presencia o ausencia de CPPD. Los objetivos secundarios fueron la evaluación de la presencia o ausencia de complicaciones relacionadas con la aplicación de morfina espinal como náuseas y vómitos, prurito retención urinaria, depresión respiratoria, así como la medición de la intensidad de la CPPD en caso de su aparición.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, prospectivo, comparativo, longitudinal durante el periodo de 01 de septiembre de 2020 al 01 de octubre de 2021. El estudio fue aprobado y registrado con el núm. 061 por el Comité de Ética en Investigación del Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud (CONBIOÉTICA-25-CEI-001-20180523). Se incluyeron pacientes derivadas a cesárea, de entre 18 y 40 años, con estado funcional de la American Society of Anesthesiologists (ASA) II y quienes durante la anestesia regional recibieron una punción accidental en la duramadre. Se excluyó a pacientes con embarazo de alto riesgo, enfermedad hipertensiva del embarazo, pacientes intubadas, con cardiopatías y neumopatías, enfermedades psiquiátricas, hipersensibilidad conocida a morfina o con antecedente de migraña. Las pacientes fueron asignadas al azar 1:1 al grupo de intervención con morfina (grupo 1) y al grupo control sin morfina (grupo 2). A las pacientes del grupo 1 se les administró 9 mg de bupivacaína hiperbárica al 0.5% + 100 mcg de morfina en espacio intratecal, mientras que a las del grupo 2 se les administraron 9 mg de bupivacaína hiperbárica + 0.1 ml de solución cloruro de sodio al 0.9%. Se eliminaron pacientes con expedientes incompletos o presencia de reacciones de hipersensibilidad a morfina durante el estudio.
Una vez captadas las pacientes se procedió a recabar la siguiente información en la hoja de recolección de datos: datos demográficos (edad, talla, peso, semanas de gestación (SDG), sensación de náuseas y prurito, presencia de vómito, retención urinaria, saturación de oxígeno (SaO2), tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), presencia de alteraciones respiratorias, alteraciones hemodinámicas, presencia de cefalea post punción, la cual fue definida como una cefalea que empeora al estar sentado o parado (colocarse en una posición vertical) y que disminuye al estar en una posición horizontal, que además ocurre dentro de los primeros 5 días después de una punción lumbar, causada por la salida de líquido cefalorraquídeo a través de la grieta dural y usualmente acompañado por rigidez de cuello e hipoacusia que remite espontáneamente dentro de las primeras 2 semanas post punción, así como la intensidad de ésta en caso de presentarse posterior al procedimiento mediante valoración de escala EVA. Las variables fueron medidas al final de la cesárea, 12 horas posteriores de la cesárea y al egreso de la paciente. Se dio seguimiento telefónico dentro de los primeros 5 días para evaluar presencia o persistencia de cefalea mediante la escala EVA.
Análisis estadístico
Se utilizó una prueba T de Student para la evaluación de las variables demográficas en ambos grupos. Para la diferencia entre la presencia o ausencia de complicaciones se realizaron tablas cruzadas utilizando el método de chi cuadrada. La determinación de la intensidad de la cefalea al final de la cirugía, a las 12 horas, al egreso y en los 5 días posteriores se realizó mediante una prueba de Mann Whitney.
RESULTADOS
Se incluyeron en total 24 pacientes aleatorizadas en 12 pacientes por grupo. No se obtuvieron diferentes estadísticamente significativas entre las características demográficas de ambos grupos por lo que se concluyó que eran homogéneos. (Ver tabla 1).
Todas las pacientes incluidas en el estudio cumplieron con la definición operacional de cefalea post punción de duramadre en algún grado por lo que no se observó diferencia en cuanto a la presencia o ausencia en ambos grupos.
A la evaluación de la intensidad de la cefalea post punción se observó que no existió diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos al egreso del quirófano (p = 0.240), ni a las 12 horas posteriores a la cesárea (p = 0.116), sin embargo, si existió una diferencia marcada al egreso hospitalario (p = 0.001) y a los 5 días posteriores a la cesárea (p = 0.001), presentándose una menos intensidad en el grupo de la morfina (Ver Tabla 2).
En cuanto a la presencia de efectos adversos, no se observó diferencia estadísticamente significativa al evaluar la presencia de bradicardia, hipotensión arterial, náusea, vómito o retención urinaria en ambos grupos. No se presentaron alteraciones respiratorias de ningún tipo en ninguno de los grupos (Ver Tabla 3 y figura 1).
DISCUSIÓN
En este estudio asignado al azar se reporta la eficiencia de la morfina en el espacio subaracnoideo para la prevención de cefalea post punción accidental de duramadre en pacientes obstétricas sometidas a cesárea. Se encontró que, a pesar de que la CPPD se presentó en todas las pacientes, el uso de morfina intratecal se asoció a una menor intensidad de cefalea en la escala visual análoga al egreso hospitalario (2.08 vs 5.33, p=0.001) y en el seguimiento a los 5 días posteriores al procedimiento quirúrgico (1.08 vs 5.33, p= 0.001), con una diferencia estadísticamente significativa cuando fue comparado contra el placebo.
Se considera que estos hallazgos van en relación con los datos reportados y pueden ser comparables con otras investigaciones previas en las que se postuló la eficacia de la morfina como medida profiláctica para la cefalea post punción de la duramadre4-8.
Un hallazgo relevante es el hecho de que en el grupo de pacientes en quienes se administró morfina la cefalea fue de menor intensidad a mayor tiempo de seguimiento, siendo en este punto donde se demostró una diferencia significativa con el grupo control. Esto puede facilitar una mejor adaptación del binomio y el manejo ambulatorio de las pacientes.
En este estudio se evaluó la manifestación de complicaciones o eventos adversos asociados al uso de la morfina en comparación con el placebo. Presentó una tendencia a una mayor alteración en los signos vitales de las pacientes en quienes se utilizó morfina subaracnoidea, las cuales presentaron más frecuentemente bradicardia (41% vs 33%) e hipotensión (41% vs 25%), sin embargo, esto no alcanzó una diferencia estadísticamente significativa, y es aún más importante el señalar que estas alteraciones no representaron una complicación mayor, fueron de carácter transitorio y no requirieron de alguna intervención por el grupo médico, siendo por lo tanto manejadas de manera expectante. Por otra parte, las pacientes con uso de morfina presentaron mayor incidencia de retención urinaria (16% vs 8%), efecto adverso esperado y transitorio con el uso de opioides pero fue manejado sin complicaciones mayores.
La principal limitación del estudio es el tamaño reducido de muestra, sin embargo, su carácter prospectivo y asignado al azar permite establecer una base sólida sobre la cual realizar estudios con inclusión de un mayor número de pacientes, esto con la intención de validar la reproducibilidad de los datos obtenidos en este grupo de pacientes. De llevarse a cabo, habrá de considerarse la posibilidad de analizar en uno o más brazos una dosis diferente de morfina, esto con la intención de evaluar la posibilidad de mantener un efecto positivo en cuanto a la profilaxis de la cefalea y la reducción de los eventos adversos asociados al medicamento.
CONCLUSIÓN
El uso de morfina intratecal profiláctica comparada con placebo en pacientes embarazadas sometidas a cesárea se asoció con una menor intensidad de la cefalea post punción accidental de duramadre, especialmente al momento del egreso hospitalario y 5 días posteriores al procedimiento.
El uso de este medicamento no representó una mayor incidencia de complicaciones transanestésicas o en el seguimiento postoperatorio. De confirmarse estos hallazgos en estudios posteriores, se podría considerar su uso de manera rutinaria e impactar en una mejor adaptación del binomio madre hijo y en el desarrollo de un puerperio más satisfactorio.
REFERENCIAS