Rev Med UAS
Vol. 11: No. 3. Julio-Septiembre 2021
ISSN 2007-8013
Rodolfo Radamés Salas-Zazueta1, Marisol Cabanillas-Ayón2, Saúl Canizales- Muñoz3
*Autor de correspondencia:Rodolfo Radames Salas Zazueta
Cel: 6672330719 C.Vilanova 1364 Banus 360 Sección Pontevedra CP 80065.
rada23@gmail.com
DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.2007-8013.v11.n3.004
Texto Completo PDFRecibido 05 de Enero 2021, aceptado 20 de Marzo 2021
RESUMEN
Objetivo:Determinar las características clínico-epidemiológicas asociadas a hemorragia intraventricular en recién nacidos --- Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo no correlacional, transversal. Se incluyó recién nacidos (RN) con historias clínicas completas con la información para el llenado de la ficha de recolección de datos. RN menores de 3999 gramos y mayores de 24 SDG hasta 40 SDG con el diagnóstico durante en el periodo de Octubre del 2015 a Diciembre del 2019. --- Resultados: Se integraron un total de 127 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, se excluyeron un total de 37, se revisaron un total de 90 expedientes con el diagnóstico de hemorragia intraventricular (HIV). Se observo una frecuencia de HIV Grado I en ambos sexos. Hay una relación en cuanto al peso de nacimiento y la gravedad de HIV en prematuros con un peso menor de 1500gr. La prevalencia global fue del 7.21%. Los neonatos que fallecieron por diferentes patologías presentaron algún grado de HIV. Dentro de las patologías asociadas, la más frecuente fue el síndrome de dificultad respiratoria. Se demuestra que a mayor grado de HIV según la clasificación se observan más complicaciones. --- Conclusiones: La prevalencia de HIV en neonatos la más predominante fue la Grado I. Se encontró que la edad gestacional y la HIV están íntimamente relacionadas. Los RN menores de 32 SDG son susceptibles a desarrollar HIV. Es fundamental realizar ultrasonidos transfontanelar al RN grave. Las complicaciones de la HIV fueron leucomalacia y la dilatación ventricular están asociadas a déficit neurológico a corto y largo plazo. El tratamiento ideal de las HIV es la prevención. La primera medida evitar el nacimiento de niños prematuros. --- Palabras clave: Recién nacido, hemorragia intraventricular, Apgar.
ABSTRACT
Objective: Determine the clinical-epidemiological characteristics associated with intraventricular hemorrhage in newborns. --- Methods: Observational, retrospective, descriptive, non-correlational, cross-sectional, retrospective study. Newborns (NB) with complete medical histories were included with the information required to fill out the data collection form. NBs less than 3999 grams and older than 24 SDG up to 40 SDG with the diagnosis during the period from October 2015 to December 2019. --- Results: A total of 127 patients who met the inclusion criteria were integrated, a total of 37 were excluded, a total of 90 records with the diagnosis of intraventricular hemorrhage (IVH) were reviewed. A frequency of IVH Grade I was observed in both sexes. There is a relationship between birth weight and the severity of IVH in preterm infants weighing less than 1500gr. The overall prevalence was 7.21%. The neonates who died due to different pathologies presented some degree of IVH. Among the associated pathologies, the most frequent was respiratory distress syndrome. It is shown that the higher the degree of IVH according to the classification, the more complications are observed. --- Conclusions: The prevalence of IVH in neonates was most predominant in Grade I. Gestational age and IVH were found to be closely related. Newborns younger than 32 SDG are susceptible to develop IVH. It is essential to perform transfontanelar ultrasound in severe NBs. Complications of IVH were leukomalacia and ventricular dilatation are associated with short- and long-term neurological deficits. The ideal treatment of IVH is prevention. The first measure is to avoid the birth of premature infants.
Key words: Newborn, intraventricular hemorrhage, Apgar.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia interventricular (HIV) es una de las mayores complicaciones en el recién nacido prematuro (RNP) y en el recién nacido (RN) con bajo peso al nacer,1 se ha asociado mayores tazas de morbimortalidad, conllevando secuelas cognitivas y en el neurodesarrollo motor, aunque la incidencia ha disminuido, varia entre unidades de cuidados intensivos neonatales desde el 15% al 40%, 2 En un Hospital de tercer nivel en la Ciudad de México tienen una frecuencia de 6.1%.3 Los beneficios de los esteroides prenatales administrados a la madre con amenaza de parto prematuro disminuyen la HIV, así mismo la terapia con indometacina a dosis baja disminuye la ocurrencia de HIV y la lesión de la sustancia blanca, observando mejora en el neurodesarrollo a largo plazo.4 Hay factores de riesgo que parecen incrementar las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral además la función cardiaca y la hemodinámica cerebral anormal juegan un papel primordial durante los primeros días posnatales.5,6 La autorregulación cerebral constituye el mantenimiento constante del flujo sanguíneo cerebral para mantener una perfusión tisular constante, los RNP presentan alteraciones de la presión de la circulación cerebral debido a la inmadurez del proceso. La toxicidad por oxígeno, la hiperoxemia puede ser perjudicial, en términos del SNC, principalmente al estrés oxidativo inducido por su rápido cambio a la vida extrauterina, los radicales libres son responsables de la oxidación de los lípidos de la membrana, la inhibición de los ácidos nucleicos y la síntesis de proteínas y la inactivación de las enzimas celulares.1
En la tabla 1 se resumen los principales factores de riesgo para desarrollar HIV.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRUCULACIÓN VASCULAR CEREBRAL
El sitio de origen de la HIV en el RNP es la matriz germinal subependimaria, esta es una estructura embrionaria ubicada debajo del asta anterior del ventrículo lateral ligeramente posterior al foramen de Monro. Entre las 10 y 20 semanas de gestación, se forman y se desarrollan nuevas células cerebrales. Con la gestación, la matriz germinal subependimaria disminuye de tamaño, a las 23-24 SDG es de 2.5mm a las 32 SDG, 1.4mm; y a las 36 SDG ha involucionado por completo. El drenaje de la matriz germinal subependimaria termina en la gran vena cerebral de Galeno. En esta unión, la mayoría del flujo sanguíneo cambia de dirección al tomar una vuelta en “U”, se ha propuesto que se produce congestión venosa en esta unión debido a su anatomía, lo que conduce a un aumento de la presión intravascular llegando a causar una hemorragia.7
Los cambios bioquímicos en los iones de hidrogeno, potasio, calcio, la adenosina, las prostaglandinas y la osmolaridad del líquido extracelular del cerebro influyen en el flujo sanguíneo cerebral.8
NEUROPATOLOGÍA
La HIV se inicia en la matriz germinal periventricular. La matriz germinal consta de células precursoras neuronales.9 La matriz germinal subependimaria es muy vascularizada y es vulnerable a la hemorragia. Existen diferencias estructurales clave que pueden aumentar la vulnerabilidad de la vasculatura inmadura. Estos incluyen la matriz extracelular de la vasculatura cerebral el cual contiene laminina, fibronectina, colágeno IV y perlecán para la estabilidad estructural de los vasos sanguíneos.10
En los RNP la matriz germinal, la fibronectina es más baja que en el manto cortical, se sabe que el tratamiento prenatal con betametasona aumenta el nivel de fibronectina de 1.5 a 2 veces, exhibe angiogénesis rápida, en contraste con las otras regiones del cerebro. Cuando la hemorragia en la matriz germinal es sustancial, el epéndima subyacente se rompe y la hemorragia de la matriz germinal progresa a HIV, a medida que la hemorragia llena el ventrículo lateral.9 Posteriormente se disemina por todo el sistema ventricular, la sangre procede de los orificios de Magendie y Luschka y tiende a acumularse en las cisternas basilares de la fosa posterior, llevando al deterioro de la dinámica del liquido cefalorraquideo.7 Es importante destacar que la HIV se desarrolla en los primeros 3 días de vida postnatal y en los prematuros podría deberse a un aumento en la concentración de oxígeno en la sangre y los tejidos después del nacimiento, lo que suprime la angiogénesis.9
Los principales mecanismos de lesión cerebral en el lactante prematuro con HIV se relaciona con uno o más de los siguientes 6 factores principales:
PATOGENESIS
Se considera mejor en términos de factores intravasculares, vasculares y extravasculares, aunque la HIV es multifactorial.7
CUADRO CLÍNICO
La HIV en el RN varía mucho según la causa y el alcance de la hemorragia en su presentación de signos y síntomas y en el momento de la presentación, esta puede indicar la causa probable y el lugar de la hemorragia. Los RN que presentan signos y síntomas en las primeras 48 horas de vida han presentado algún tipo de trauma y/o asfixia. Los RN que lo presentan más tarde, a la semana de edad y que no han tenido factores de riesgo asociados, estas se presentan en el plexo coroideo y la matriz germinal, mientras que las hemorragias de presentación tardía generalmente se presentan en el tálamo. La presentación varía ampliamente, desde un marcado deterioro repentino hasta signos sutiles de aumento de la circunferencia de la cabeza o cambios en el tono de la extremidad inferior, aproximadamente el 65% de todos los recién nacidos con HIV presentaran en las primeras 24-48 horas convulsiones (focales y generalizadas), se piensa que la gravedad de estos síntomas está relacionada con el tamaño de la hemorragia, el daño a los tejidos circundantes y la causa subyacente de la hemorragia.11
Hemorragia prenatal: El diagnóstico prenatal de la HIV, pueden ocurrir ya sea dentro de los ventrículos cerebrales, espacio subdural o fosa infratentorial, puede ser diagnosticada con precisión y clasificada por ultrasonido prenatal, el pronostico suele ser sombrío, especialmente para aquellos afectados por hemorragias intraventriculares de grado más alto. 12
Hemorragia postnatal en el recién nacido prematuro: Los tres síndromes clínicos básicos que acompañan a la HIV son: 1) Un deterioro catastrófico, 2) Un deterioro saltatorio y 3) Un síndrome clínicamente silencioso.7
DIAGNOSTICO
El método más aceptado para el diagnostico inicial de la HIV es el ultrasonido transfontanelar,13 Debería realizarse en todos los recién nacidos <30 SDG en los días 7 y 14 días postnatales y luego repetir entre las 36 y 40 semanas corregidas, así mismo realizar un cribado en los recién nacidos con un peso al nacer <1,000 g entre 3 y 5 días, la segunda debe realizarse los 10 y 14 días post natales, la tercera exploración se recomienda a los 28 días post natales y debe detectar todos los casos de HIV y evaluar el tamaño ventricular y la ecogenicidad periventricular y la exploración final realizarse antes del alta.
Los recién nacidos con un peso al nacer de 1.250 g a 1.500 g debe tener un ultrasonido transfontanelar entre los 3-5 de vida y luego realizar otro antes del alta si el curso clínico fue complicado. Los recién nacidos que presentaron enterocolitis necrozante, neumotórax, episodios hipotensivos e hipertensivos o hipocoagulación tienen un mayor riesgo de HIV. Así mismo se realiza a todos lo recién nacidos <32 SDG en el primer día, posteriormente al 3-5 día de vida postnatal, posteriormente una vez a la semana hasta el alta.14
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
La clasificación se basa en la presencia y la cantidad de sangre en la matriz germinal y los ventrículos laterales, esta se realiza mejor en la exploración coronal y la determinación de la cantidad de sangre en los ventrículos laterales se realiza mejor en la exploración parasagital.7
Clasificación de la gravedad de la matriz germinal: Hemorragia interventricular mediante ultrasonido.
Tomografía computarizada: Es el medio más definitivo para definir el sitio y la extensión de la hemorragia periventricular-intraventricular, la desventaja que el RNP sea transportado y de exponer el cerebro y los ojos a radiaciones ionizantes, también tienen la ventaja para identificar lesiones hemorrágicas complicadas, co-mo hemorragia subdural, lesiones hemorrágicas subdurales, lesiones hemorrágicas de la fosa posterior y ciertas anormalidades hemo-rrágicas del parénquima cerebral.7
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hemorragia neonatal de la matriz germinal se considera mejor en términos de prevención, medidas iniciales o agudas y tratamiento del sistema ventricular poshemorrágico.
Prevención
El tratamiento agudo
La tarea inicial es mantener la perfusión cerebral, por ello la presión arterial debe mantenerse en niveles óptimos.
Estos se basan en el mantenimiento de la perfusión cerebral, oxigenación y ventilación adecuadas, evitando la hipocapnia, hipercapnia y la acidosis, así como un adecuado control metabólico y nutricional, dentro de los estudios de imagen, se deben realizar evaluaciones seriadas del tamaño del ventrículo mediante ultrasonido transfontanelar, los signos clásicos de la evaluación de la hidrocefalia (el rápido crecimiento de la cabeza, la fontanela anterior completa y las suturas craneales separadas) no aparecen hasta 2 días o semanas después de que haya comenzado la dilatación ventricular, por lo que se recomienda una frecuencia mínima de 2 veces por semana para los ultrasonidos transfontanelares con el fin de controlar el desarrollo de la dilación ventricular progresiva en el marco de la hemorragia intraventricular.7
PRONOSTICO
Corto plazo: Se relaciona con la gravedad de la hemorragia y el grado de prematuridad y de la tasa de incidencia de hidrocefalia, se correlaciona estrechamente las tasas de hidrocefalia y mortalidad con el grado de hemorragia intraventricular,7 la incidencia de hidrocefalia en neonatos prematuros con HIV permaneció entre el 8 al 10%, de los cuales el Grado I presentaron 1%, grado II el 4% y los pacientes con grado III y IV, 25 y 28% respectivamente, las tasas de mortalidad fueron del 4,%, 10%, 18% y 40% para el Grado I, II, III, IV.19
Largo plazo: Depende de 2 factores clave: La inmadurez del recién nacido y el grado de lesión parenquimatosa, esta ultima varia desde la destrucción de la matriz germinal hasta el infarto hemorrágico periventricular.9
MATERIAL Y METODOS
Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo no correlacional, transversal, realizado en el servicio de UCIN del Hospital Civil de Culiacán, Sinaloa con neonatos ingresados en el área desde Octubre del 2015 a Diciembre del año 2019. Dentro de las principales variables tenemos recién nacidos menores de 1000 gramos hasta 3,999 gramos y mayores de 24 semanas de gestación que desarrollaron hemorragia intraventricular en el periodo de Octubre del 2015 a diciembre del 2019 en el Hospital Civil de Culiacán de Sinaloa. Se excluyeron recién nacidos de otras unidades medicas y que presentaron malformaciones o incompatibilidad con la vida. Se eliminaron recién nacidos de 41 SDG y mayor de 4000 gramos La base de datos fue incluida en el Software SPSS versión 25.0, con datos obtenidos del Historial Medico de los pacientes incluidos. Se utilizó al Software SPSS 25.0. como plataforma para análisis estadístico, se realizó un análisis multivariado, midiendo la asociación de los factores de riesgo de la variable dependiente (Hemorragia Intraventricular) mediante el calculo del Odds Ratio con Intervalo de Confianza del 95% (p ≤ 0,05 estadísticamente significativa), los cuales posteriormente fueron sometidos al análisis de regresión logística para descartarlos como factores confusores. Se utilizó medidas de Tendencia Central y Desviación Estándar (DE) para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas.
RESULTADOS
En esta revisión se integró un total de 127 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión durante el periodo de estudio, de los cuales se excluyeron un total de 37, se revisaron un total de 90 expedientes que corresponden al área de UCIN de octubre del 2015 a diciembre del 2019 con diagnóstico de hemorragia intraventricular (HIV), con una edad promedio de 33 SDG con un mínimo de 24 SDG y un máximo de 40 SDG. De los pacientes estudiados, 7 (7,8%) neonatos eran prematuros muy extremos, 38 (42,2%) extremo, 18 (20%) moderado, 7 (7,8%) tardío, 20 (22,2%) de termino, los cuales 63.3% (n=57) fueron del sexo masculino y 36.7% (n=33) del sexo femenino. Del total de pacientes que presentaron HIV; de los cuales 53 (58,9%) tuvieron HIV Grado I, 17 (18,9%) HIV Grado II, 15 (16,7%) HIV Grado III y 5 (5,6%) HIV Grado IV Observándose con mayor frecuencia la presencia de HIV Grado I en ambos sexos
Pacientes de los cuales con mayor frecuencia se observó el grado I en el 18.9% (n=17), grado II en el 3.3% (n=3), grado III en el 13.3% (n=12) y grado IV correspondiendo al 3.3% (n=3). Se puede apreciar una relación inversamente proporcional en cuanto al peso de nacimiento y la gravedad de HIV, donde la HIV Grado III y IV en prematuros con un peso menor de 1,500gr corresponde al 42.8%. Así mismo se observa que los pacientes mayores de 1,501grs presentaron hemorragia intraventricular Grado I 36 pacientes (67.9%) (Ver tabla 2 y 3). La prevalencia global fue del 7.21% de la patología estudiada.
En base a las complicaciones se determino que 70 (90.9%) pacientes con HIV no desarrollaron complicaciones; mientras que 20 (9,1%) de los recién nacidos que desarrollaron hemorragia intraventricular grado III y grado IV presentaron complicaciones. Es imperativo mencionar que 12 (13.3%) neonatos fallecieron por sepsis, dificultad respiratoria, cardiopatías, asfixia perinatal, 2 (3.8%) de ellos presentaron HIV Grado I, 4 (23,5%) con HIV Grado II, 5 (33,3%) con HIV Grado III, 1 (20%) con HIV grado IV.
La vía de nacimiento más frecuente fue la vía abdominal en el 64.4% de los nacimientos (n=58) y la vía vaginal representó el 35.6% (n=32), siendo el grado I de HIV más común en ambos grupos con 43.4% y 15.6% respectivamente.
La relación que presentó la puntuación en la escala de APGAR al primer minuto de vida con la presencia de HIV se dividió en 3 grupos, el primer grupo con puntuación <3 se instauro en 2.2% (n=2) de los recién nacidos, de los cuales presentó HIV grado II y III; el segundo grupo con puntuación 4-6 puntos se observó en 12.2% (n=11) pacientes, presentando en 7 de éstos HIV grado I, 2 con HIV grado II y 2 con HIV grado IV; el tercer grupo que manifestó puntuación >7 puntos fue el más frecuente con 85.6% (n=77) con presentación de HIV grado I en 46 recién nacidos, grado II en 14, grado III en 14 y grado IV en 3 pacientes.
De los 90 pacientes que desarrollaron algún grado de hemorragia intraventricular, el 97.8% (n=88) requirió soporte respiratorio, de los cuales el 8.89% (n=8) lo recibió mediante puntas nasales de bajo flujo, el 18.89% (n=17) con CPAP nasal, siendo más frecuente el uso de ventilación mecánica convencional en 65.5% (n=59) y el 4.4% (n=4) con el uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) (ver figura 1).
De igual manera se documentó el antecedente de aplicación de surfactante exógeno en 47 pacientes, representando el 52.2% de los recién nacidos con HIV.
Dentro de las patologías asociadas, la mas frecuente fue el síndrome de dificultad respiratoria en el 28,9% y en segundo lugar, la sepsis en el 20%.
Se demuestra que a mayor grado de hemorragia intraventricular según la clasificación se observan más complicaciones, en nuestro estudio encontramos que la HIV de Grado III y IV 20 (22.3%) presentaron complicaciones.
DISCUSIÓN
En el presente estudio, el análisis y el reporte de la HIV en neonatos pretérmino, es un reto, ya que es importante detectar los factores de riesgo en hospitales con terapias neonatales en países en vías de desarrollo. Este estudio se realizó en el Hospital Civil de Culiacán, la frecuencia de HIV en neonatos por debajo de las 37 semanas de gestación egresados de las terapias neonatales fue de 7,21%.
Los trabajos realizados sobre la HIV a nivel internacional están enfocadas al análisis de los neonatos prematuros con un rango de edad menores de 32 semanas de gestación con peso menor de 1,500g. Con los avances tecnológicos y desarrollo de estrategias perinatales preventivas en la ultima década se ha ido logrando mejorar el impacto en la incidencia de esta patología, en la ciudad de México Cervantes-Ruiz y Cols4 reporta una incidencia del 6,2%. En contraste, nuestro estudio destaca que esta patología también puede estar presente en recién nacidos con peso mayor de 1,500g y edad gestacional por arriba de las 32 semanas de gestación.
En relación con la gravedad de la HIV, el grado III y IV se presentó en el 22.3% de todos los casos, siendo mayor que lo reportado por Cervantes-Ruiz y Cols4.
Se encontró asociación estadísticamente significativa (p<0.05) entre el peso menor a 1,500 gr y la presencia de hemorragia intraventricular; Por lo que una mejora en cuestión de salud y prevención que logre disminuir la frecuencia del nacimiento prematuro reducirá el numero de HIV, así como la probabilidad de desarrollar una complicación a corto o largo plazo con deterioro neurológico secundario a estos procesos, similar a otras investigaciones conocidas.3 Otro de los puntos que se encontró importante fue que los pacientes que se intubaron y estuvieron con ventilación mecánica, presentaron mayor riesgo de hemorragia intraventricular (p<0.05) como lo menciona en el trabajo publicado por EI-Atawi y Cols1 así demostrando que la toxicidad por oxigeno, puede ser perjudicial en el sistema nervioso central. En la literatura se han reportado otros factores de riesgo asociados a la HIV como son: El uso de aminas, el uso de sedación y analgesia y el bicarbonato, demostrando ser factores asociados a HIV. Reportando en este trabajo similitud con una diferencia estadística significativa. (p<0.05)7
El APGAR menor a 7 no tuvo asociación estadística significativa con la severidad de la HIV, esta diferencia podría encontrarse a la optima atención y asistencia del paciente prematuro que permite la pronta recuperación del APGAR a los 5 min.
Los antecedentes maternos como preeclampsia, desprendimiento placentario, alteraciones en el liquido amniótico y en la diabetes gestacional no demostraron una asociación estadística significativa con la incidencia o con la severidad de la hemorragia intraventricular
Una limitante del estudio fue la propia naturaleza de este siendo retrospectivo.
La prevención de la HIV en su forma grave (Grado III y IV) aun continúa siendo un gran reto para la medicina perinatal, por lo que las acciones van encaminado a la prevención, el uso de esteroides prenatales en pacientes de riesgo, la decisión de la vía de parto, en nuestro centro se encontró que 64.4% de los nacimientos son cesáreas, por tal motivo podría ser una disminución en el riesgo de HIV. El tratamiento de los problemas respiratorios y hemodinámicos en apego a las guías de manejo clínico y los procedimientos en una unidad de cuidados intensivos neonatales, podría ser beneficioso en relación con el costo de algunas rutinas de asistencia ya que podrían mejora el pronostico a corto y largo plazo y será de suma trascendencia médica, familiar y social, por adoptar las mejoras en cuestión de manejo y en unidades que atiendan pacientes con estas características, puede ser de gran importancia en nuestro estado para mejorar en la calidad de vida de los pacientes egresados en una UCIN.
CONCLUSIONES
La prevalencia de hemorragia intraventricular en neonatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Civil de Culiacán fue de 7,21% en la que la hemorragia intraventricular predominante fue la clasificada como Grado I correspondiendo al 58,9%. En nuestro centro hospitalario se encontró que la edad gestacional y la HIV se encuentran íntimamente relacionadas. Los neonatos prematuros, en especial los menores de 32 SDG son susceptibles a desarrollar HIV, destacando que también hay pacientes mayores de 32 SDG y por arriba de 1,500g, que desarrollaron HIV los cuales constituyen el 61.1% del total de pacientes.
La intubación orotraqueal, la ventilación mecánica, el uso de aminas, bicarbonato, sedación y analgesia se asociaron con la aparición de HIV por lo que es fundamental realizar monitoreo continuo mediante ultrasonido transfontanelar al recién nacido grave. Respecto a las complicaciones de la HIV, estas no fueron tan frecuentes, observándose en las HIV III y IV, la leucomalacia y la dilatación ventricular, sin embargo, están asociadas a déficit neurológico a corto y largo plazo en los recién nacidos. El tratamiento ideal de las HIV es la prevención. Dentro de la primer medida es evitar el nacimiento de niños prematuros, ya que es un problema de impacto social y económico.
REFERENCIAS